談經方運用思路及方法(一)
/〈傷寒論》及〈金匱要略〉原合稱〈傷寒雜病論〉，是一部理論與實踐緊密結合的中醫典籍,其中之方劑被後世譽為“經方”，具有用藥精少，組方嚴謹，功效卓著等特點，至今仍廣泛的用於臨床。研究仲景對於方劑的運用法則,其目的不僅只是古方今用，而且對指導臨床使用後世時方，亦頗具意義。掌握〈傷寒論〉及《金匱要略〉的辨證論治，熟悉其方藥組成及功用，是用好經方的前提。筆者應用及教授〈傷寒論〉及〈金匱要略〉近四十年，通過臨床實踐，深切體認，首應熟文曉義深思多用，更要不時驗證，經常總結。才能活機圓法，有效發揮。活用經方的思路及方法有很多，這裡先從抓主症、辨病機、明經絡三方面談談個人應用經方的主要思路、方法，以及臨床實踐的一些體會。
一、 抓主症
(一)辨一般主症
辨主症是方劑辨證的重要內容,因為主症是適應證中最主要的症狀,是指決定全局而佔主導地位的證候。當症狀紛雜呈現,無所適從時,要善於抓主症。因為只有主症,才能反應病證的本質,才具有特異性的診斷價值。所謂本質,就是指疾病發生、發展的基本病機,是可靠的臨床證據,是辨證的眼目;它又是相對穩定的證候的集合,與其相應之方有著特異性的聯繫。所以主證也是臨床辨識方證的標誌。只有抓住方證的主證'臨床才能掌握並靈活地應用該方。
〈傷寒論〉中哪些是主症?基本可以這樣認為:“〈傷寒論〉中各方所列舉的症狀,都是能反應疾病本質變化的症狀。”〈傷寒論〉中每個湯方都有各自的主症。首先是六經的提綱証皆有其相對的方劑，太陽病之主症為:脈浮頭項強痛而惡寒，其對應湯方據原文有13條之桂枝湯的主證為:“頭痛、發熱、汗出、惡風。及"35條麻黃湯主證:頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘"後世稱之為麻黃八證。少陽病主証為口苦咽乾目眩，其對應湯方98條“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔"稱為柴胡四證。餘如陽明經証之以煩渴、汗出、高熱,脈大為白虎湯主證;陽明腑証以不大便、腹滿痛、潮熱譫語為承氣湯主證:太陰以腹滿而吐,食不下,自利益甚為理中湯主證;少陰病以四逆、下利清穀、小便清長、脈微細為四逆湯主證;厥陰病以消渴、氣上撞心,飢而不欲食，食則吐蚘為烏梅丸主證等等。“六經方證的主證是辨證的關鍵，反應了疾病的基本規律,是最可靠的臨床依據。是湯方應用的主要依據。
(傷寒論〉全書112方各方證所列之症狀,可說都是主症。如大黃黃連瀉心湯的主證是“心下痞,按之濡,其脈關上浮"，患者如出現以上症群,就可辨為大黃黃連瀉心湯證。它如脈結代、心動悸是炙甘草湯證之主證。脈浮、消渴、微熱、小便不利、小腹急迫等是五苓散證的主證等等。梔子鼓湯的主證是虛煩不眠,心中懊惱。
(二)、辨關鍵主症
每個方證皆有主證，在複雜的主症中要善於掌握屬眼目的關鍵主證，例如麻黃湯證以無汗惡風為眼目主證，葛根湯證以頭項強為眼目主證，柴胡湯證以胸脅苦滿為眼目主證，瀉心湯證以心下痞為眼目主證。
怎樣掌握屬關鍵的眼目主症呢？一是從患者複雜的多個症狀中抓住1-2個,最多不超過3個主要症狀，明確某一方證條文中所具備的主症，以主症為綱，結合兼症來找尋方證的對應關係:如桂枝湯證之:「頭痛，發熱、汗出、惡風」這4個症狀中那一個或兩個症狀為眼目主症?欲正確認識，可以從《傷寒論〉的文體規律來探討。〈傷寒論〉辨別主證，基本上可以找出兩大規律；其一為大多以“者”的形式表現。一般說來，在方證條文中“…者，…主之。"其“…者”之前的1~2個症狀往往是最具有鑑別意義的關鍵主證。如“太陽病、頭痛、發熱、汗出、惡風者，桂枝湯主之”。此條文中之“惡風"、“汗出”，就是關鍵主症。又如“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”。此條之“惡風無汗而喘”就是關鍵主症。其二是“而”字下的証狀尤為關鍵，例如:大青龍湯之“不汗出而煩躁者，”；又如小青龍湯之“乾嘔發熱而咳”，“咳而微喘"；麻杏石甘湯之“汗出而喘”，五苓散之“汗出而渴”;小建中湯之“心中悸而煩”。這些“而”字後的症狀,都是關鍵的主症。
(三)、但見一症便是
《傷寒論》辨主症的另一種方法就是不強調主症齊全，有時候只要出此現一個主症，即可辨為是某某湯證。如原文96條說:“傷寒五、六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿,嘿嘿不欲欲食，心煩喜嘔，小柴胡湯主之。”小柴胡湯證雖然有四大主症,但論中除第96條以外，其他條文中沒有一條是四症俱全的,第37條只有“胸滿脅痛”症,就用了小柴胡湯,所以張仲景說:“傷寒中風，有柴胡證，但見一症便是，不必悉具。”這是個非常重要的原則。這個原則不僅適用於柴胡證,也適合於桂枝證:不僅適用於傷寒,也適用於雜病。如原文第26條白虎加人參湯證以“大煩渴不解”為主證；l73條“大渴,舌上乾燥而煩，欲飲水數升者”；174條“傷寒無大熱,口燥渴,心煩背微惡寒者”；l75條“渴欲飲水無表證者”都可以用此方(白虎加人參湯)。又如大承氣湯在《傷寒論〉中應用的一共有十九條,但沒有一條是痞、滿、燥、實四症具備的,如第25條,“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。”只見“腹滿”一症就用大承氣湯。如此這般，許多證若必待諸症俱全始肯用方，無異於守株待兔，徒勞無功。
(四)、注意或然症狀
診治疾病首先要抓住主要症狀:例如真武湯證:"太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武渴主之(82條)““少陰病,二三日不己，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣(316條)”。除了這些主證外，還要對次要症狀進行治療，例如真武湯原文之“其人或咳,或下利,或嘔者，”。真武湯在脾腎陽虛的發展下，常會導致水氣四溢，如水邪上犯於肺則為咳，水溼浸胃腸則為下利、為嘔，這些症狀出現時有時也能成為主要症狀，決不可疏忽。傷寒論中有或然証者，還有小柴胡湯、小青龍湯、四逆散、真武湯、通脈四逆湯理中丸、枳實梔子豉湯等，
(五)、前後互參辯證
有的主症，散見數條，必須前後歸納，吳茱萸湯在陽明(246條:食穀欲吐，屬陽明也)，少陰(309條:少陰病，吐利，手足厥冷，煩燥欲死者)，厥陰(378條:乾嘔、吐誕沫、頭痛者)皆曾出現，綜合三條，可以看出吳茱萸湯能治上、中、下三焦虛寒上逆犯胃所致的病證。
還有些條文在〈傷寒論〉及《金匱要略〉都曾出現，〈傷寒論〉方在金匱重出者有三十七方之多，如桂枝湯、小青龍湯、苓桂朮甘湯、五苓散、小建中湯、小柴胡湯、大柴胡湯等，更要前後互參，如此可以對主症有更深、更全面的認識，才能抓住其要點，也才能更廣泛的應用，治療更多的病証。即以大柴胡湯為例來看: 103條說: 「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。」；136條說:「 傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。」165條說:「傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」此三條是少陽波及陽明，係為外感而設。《金匱‧腹滿寒疝宿食篇》說: 按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。此為膽熱乘胃，胃氣受乘則結實故按之心下滿痛，是為雜病而設。傷寒金匱兩者合參，互相補充，對大柴胡湯之証治就更為完整，大柴胡湯廣泛用於膽囊炎、膽石病、胰腺炎、胃食道反流病、膽汁反流性胃炎、糖尿病胃輕癱、高脂血症及一些急性上腹痛，效果極佳，可以說都是這些主証的發揮。
又如《金匱要略‧痙濕暍病脈證治第二》:「太陽病，無汗而小便少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之，」從而可治口緊難開之顳頷關節病變，及顏面神經麻痺。還如《金匱要略‧痰飲咳嗽病脈證治第十二》說:「假令病人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。」臍下之水氣上逆，而見涎沫多、口水多，很多人用此治療有效。癲眩，包括水氣病的癲癇及梅尼爾氏証。也常用五苓散有效，合併傷寒論所載條文之主証，則五苓散可治因水氣不利之痞滿腹瀉癲癇眩暈水逆……等多種病証。
總之，在臨診中只要正確地抓住了主症,針對性地選擇恰當的湯方,必能獲得滿意的療效。下面談談怎樣在臨床上應用抓主証。
(六)、抓主症的運用方法
要靈活運用抓主證，首先就要熟背熟記傷寒論及金匱要略中每一湯方的主證條文。只有熟記主證多記主證，臨床時才能立即將症狀與湯方搭線，及時做出反應與對應，開出對證的方子。所謂熟記湯頭臨證不愁，應用經方也是一樣的道理。余臨床多年，將抓主症的方法歸納為以下幾種方法:
1、從證:抓主症的方法首先是順從其主證思索，這就要以臨床所見或患者主訴為思考中心，收集有辨證意義的臨床資料，加以分析比較辨別，找出適合的方劑。例如患者主訴發熱，醫師即當詢問有無惡寒或惡風，是否有汗或無汗，以斷定為太陽中風或傷寒；若無之則進一步詢問有否惡熱口渴，以斷定是否陽明證，若仍為無則問其是否有寒熱往來之症狀，若有之則可斷定為少陽柴胡證，便可再進一步詢問其他兼證，然後決定逕用小柴胡湯或小柴胡加減方；又如病患主訴上腹部脹滿痞悶，首先要判斷是胃陽虛之朴薑夏參草湯症，或是從寒熱錯雜的瀉心湯症來思考，詢問其有否嘔惡、腸鳴、下利等症，是否合乎半夏甘草生薑等瀉心湯証。若症狀不合，再從少陽柴胡症考慮，詢問有無口苦胸協滿悶等症。若無之，則從水氣上衝考慮，進一步詢問有無頭暈、心悸、氣衝、胸悶、口渴等症,看看是否為苓桂劑中之那一方劑？這樣圍繞患者主訴的辨症程序，一般都能很準確快速的抓住主症，找到對應的方劑。
2、聯想:在治療疑難病證時，不被西醫病名所惑，揭力搜尋類同之〝證〞，找出對應方劑，便可異病同治，攻克疑難重症。例如曾治療中風後之半身不隨多例，病患惡寒厚衣，走路碎步時欲跌倒，據證處以真武湯，數劑即見病情好轉，守方續服，多能收得大效。此即余聯繫《傷寒論》條文推測〝振振欲擗地〞乃真武湯證之基點，以此方為思考點，推廣運用，果有奇效。曾治療幾例婦女乳汁自溢，點滴不斷多時，量少色清。白天常浸濕內衣，至夜則溢乳減少，並不影響睡眠。平日肢倦嗜睡，畏寒喜溫，月經不潮，舌質淡，邊有齒痕，脈沉緩。基於“遂漏不止”治用溫陽斂津以桂枝加附子湯加煆龍牡、生麥芽治之。數劑而乳漏大減，多能於短期內乳漏停止，精神漸復。月經來潮，諸症悉癒。也可將桂枝加附子證中的汗液〝遂漏不止〞聯想擴大，將本方用於其他因陽虛而體液漏泄不止者，像小便淋瀝，婦人帶下等等。
3.類比:類比就是援物比類，即是要舉一隅而多隅反，擴用經方。類比多屬形象思維，形象來自於視覺，從直觀有形的病理產物中，觸類旁通。遇到一種病症之後，可聯繫《傷寒論》中與之相似的病症，如果它們之間確有某種聯繫，即可運用相應的《傷寒論》方劑治療。如劉渡舟導師曾治一主訴周身皮膚如塗清涼油感覺的奇病，就匠心獨運地將其類比為〝微惡寒〞的外證，加之病人還有少陽病見證，於是用柴胡桂枝湯取效。再如燒傷之後的滲出物，與陽明病大汗出類似，且病機也有相同之處，故對治療棘手的燒傷後創面滲出不止，用白虎湯加減療效滿意。又如患眼病時的淚出；鼻過敏的流鼻水，皆可作為溢飲看待，“小青龍湯主之，苓桂朮甘湯亦主之”。因此可用用小青龍湯或苓桂朮甘湯治眼病赤痛多淚，也可用用小青龍湯或苓桂朮甘湯治鼻過敏。此外如「汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」麻杏甘石湯屬風邪化熱，熱鬱之證，因此可用於治療眼病眼赤腫痛、無淚水，眼眵稠黏稠厚色老黃，鼻涕稠黏黃綠如膿，痰液色黃綠稠黏量少等有風邪化熱，熱鬱之脈證者。
而前述之將桂枝加附子證中的汗液〝遂漏不止〞聯想至其他體液因陽虛而漏泄不止者，也可以說是一種類比擴大。
4延意:延意即是衍意，就是要衍出其未明言的其他含意，讀書要讀於有字處，更要看到無字處。例如桂枝加厚朴杏仁湯治療“喘家作桂枝湯證”，雖未言咳嗽，但喘症較咳嗽為重，既然能治重症，當然也包括治輕症之咳嗽，對於慢性支氣管炎病患罹外感亦可用之，桂枝加厚朴杏仁湯中之桂枝可平下焦氣；厚朴善理中焦氣；杏仁善於降肺氣，可說三焦氣皆能理之。又如四逆湯從表面上看是治療少陰陽虛之四逆之主方，但應看到其中之附子以溫腎陽為主；乾薑則為溫脾陽之主藥；炙草則為補心陽(見桂枝甘草湯便知)，實則四逆湯心脾腎三焦之陽皆補，才能有如此大之效果。
5引申:不論病種及主訴症狀如何，只要患者出現有《傷寒論》的原文中能反映疾病本質的證候，雖然有一些旁枝症狀。即可運用《傷寒論》方劑抓主症來擴用治療。例如對於有胸肋苦滿証的禿頭，小柴胡湯可用來生髮；對有心動悸証的甲亢病，處以炙甘草湯可用來消甲狀腺腫；對於有虛煩不得眠，心中懊儂的肛門搔癢，梔子甘草豉湯可以除癢；對有肩背牽強的重症肌無力，葛根湯可用來提高肌力等等。
嘗用生姜瀉心湯治癒有心下痞滿，下利噯氣的失眠病人；用黃連阿膠湯治癒有〝心中煩，不得臥〞的下肢冷而陽萎患者等，都是抓主症而擴用《傷寒論》方劑的典型例子。劉渡舟老師每遇肝膽疾患、糖尿病、結腸炎、心臟病患者，只抓胸脘脅肋或脹或痛、口渴、便溏三個主症，即投柴胡桂枝乾薑湯加減。程序簡捷、處方迅速、療效頗佳。這三個主症，〝胸肋滿微結〞、〝渴〞，見於仲景原文，便溏未見於原書，此係據藥測症而推導出來的。可見所抓的主症，也未必皆出自典籍原文。
(七)、經方抓主症的運用舉例
1.曾治幾例婦人，陰道出血多日，醫院診所治療無效。據膠艾湯原文「婦人有漏下者，有半產後，因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。」，處膠艾湯一劑血出大減，數劑而血止全癒，就是抓住其主證「婦人有漏下者，......」。
2.曾治一婦人，精神恍惚，悲喜無常，常整夜難以入睡，容易驚醒，經常胃部脹滿，喜噫食臭，胃脘嘈雜，腹中嗚響，從其證狀分析，前半部係金匱狐惑之甘草瀉心湯證，後半部則係《傷寒論》甘草瀉心湯，處以甘草瀉心湯，年餘之病，僅五劑即霍然而癒。
3.曾治多名大學新生女生，因參加大學聯考至為用功及壓力緊張，數月或半年月經不來，精神恍惚，頭痛煩躁，便秘腰痛。皆採用桃核承氣湯數劑即癒。桃核承氣湯是治療太陽病〝蓄血如狂〞的主方。投以桃核承氣湯而得速癒，救是抓住〝如狂〞這一主症，推導出閉經的病機與桃核承氣湯證切合。
4.也可據多個主證，多方合用，這裡舉一例說明。幾年前，某地工廠火災，現場數十人吸入有毒煙霧，導致呼吸道、消化道粘膜水腫，症見胸脘疼痛，喘憋胸悶，發熱嘔吐，重者昏迷。西藥無特效解毒藥，對症處理療效不顯。適逢導師劉渡舟教授在當地講學，遂受邀會診。此類中毒，中醫書籍未載，斷為何病？辨為何證？頗費神思。但見劉老師診看數十人症狀相類，不加思索隨口即云〝嘔而發熱者，小柴胡湯主之。〞〝正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。〞，遂用小柴胡湯合小陷胸湯方，大劑大鍋，每個病患服上一碗，昏迷者由鼻飼灌入，日服4次，當天即有嘔止熱退者，不消2~3天，大多康復。此即通常所說的〝有是症，用是方〞的思路。
今年 2020 為 董公景昌博士逝世45週年，為紀念 董公傳授絕學之用心，讓董氏針灸更加發揚，特舉董景昌逝世四十五週年紀念學術大會。