一、太陽中風有哪些主要脈證?為何發熱汗出?

答:太陽中風一般指的即是桂枝湯症，桂枝湯條文共十九條，主要的(即以「主之」為名的)為12條、13條。明確提出中風之名的還有第2條，所以探討太陽中風症以這幾條為主，還應包括第1條太陽病的提綱。

原文第2條說:太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。

原文12條說:太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風，翕翕發熱，鼻嗚乾嘔者，桂枝湯主之。

原文13條說:太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。

從上述條文看，具備第2條之太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，或13條之頭痛、發熱、汗出、惡風等症狀者即可名之中風，可用桂枝湯治療。至於12條則主要是敘述中風病機。

從症狀來看:單是頭痛、發熱，在三陽皆可有之，若再加上汗出、惡風，即可作為中風論治。因陽明病熱型為發熱惡熱，少陽病熱型為寒熱往來。惡風發熱是太陽之典型熱型。具備頭痛、惡風、發熱便可肯定病位在太陽，無論傷寒中風皆可見到。若再加上汗出，則可肯定為太陽中風，這就是辨證論治方法的基本體現。

在脈象方面，少陽脈弦，陽明脈大或洪，脈浮緩為中風脈型。第2條未言頭痛，13條未言脈象，其實皆應將第1條太陽病提綱的「太陽之為病，脈浮、頭項強痛，而惡寒」合併列入思考，這是傷寒論文法結構的省文法。

只要同時出現前述脈證(頭痛、惡風、發熱、汗出，脈浮緩)，就稱為太陽中風。桂枝湯是治療太陽中風的主方。所以我們常習慣地把太陽中風證稱為桂枝湯證，或稱太陽中風桂枝證。

《傷寒論》裡所說的「中風」，不是指猝倒無知「腦血管意外」的中風，而是指傷風的意思。傷風以不發熱為輕，發熱頭痛為重。太陽中風，由於風邪外襲表衛，衛陽與風邪相搏，故見發熱。風邪侵犯，風主疏泄，衛陽被風邪所傷，失去固護衛表肌腠，司理汗孔開閤之作用。亦迫使營陰不能內守，因而可出現「汗自出」的證候。但是中風的汗出，並不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤，以手捫之可知有汗為辨。汗出則更使肌腠疏鬆不固，衛氣也隨之外泄。反映在脈象上即是脈緩。第12條之「陽浮者熱自發，陰弱者汗自出。」，對於「汗自出」進一步提示了其機理，詳見下條之答問。

第12條「嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱」中的嗇嗇、淅淅、翕翕，幾個疊詞都是述狀形容詞。「嗇嗇」是畏縮貌，這裏形容怕冷，「淅淅」原是颳風聲、下雨聲，這裏形容怕風如冷水著膚;「翕翕」指張合狀，時張時合的發熱，在此形容發熱較輕。本條把惡寒惡風置於同一條文中，意在說明《傷寒論》並未把惡寒惡風作出嚴格的區分，同時也反證了惡寒惡風並不是中風、傷寒的主要鑒別所在，重要的還是汗出與否。

此外，太陽中風還可以出現鼻鳴、乾嘔等或有症狀。肺與膀胱皆主開，膀胱主表，肺亦主表，肺與膀胱臟腑別通，外邪客表，必將影響肺氣。肺開竅於鼻，由於肺氣失宣，鼻竅阻塞(上呼吸道感染，鼻黏膜充血或水腫)，就可引起鼻塞之呼吸鳴音及打噴嚏等。

本條的乾嘔係肺氣不利引發之胃氣不和、上逆而出現之症狀。本條的乾嘔，是指有噁心想嘔的感覺，但並不厲害，這種情況大多見於傷食感冒。鼻鳴與乾嘔是兩回事，不一定會同時並見。

二、第12條「陽浮而陰弱」的含義是什麼?

答:「陽浮而陰弱」一般而言，一指脈象，一指病機。也可說是以脈象表達太陽中風的病機。

先從脈象看起。脈輕按則浮，故稱陽浮;重按見弱，故稱陰弱。脈陽浮而陰弱，也就是脈浮而緩弱的意思。「陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，」這句話是在解說脈象為什麼會產生陽浮而陰弱的道理，它含有自問自答的意思。為什麼陽脈浮?是由於熱自發(即發熱);為什麼陰脈弱?是由於汗自出。也就是說，因為發熱，所以陽脈浮;因為汗出，所以陰脈弱。如果將其理解為陽脈浮所以發熱，陰脈弱所以汗出，那就不啻倒果為因。

方有執等認為是指寸、尺脈而言。程郊倩等認為「陰陽以浮沉言，非以尺寸言」。成無已、喻嘉言、《醫宗金鑒》等則認為是突出病機，非言脈象。也有人據本條「陽浮而陰弱」之前，並未冠以「脈」字而認為非指脈象。但根據原文來理解，由於本條描述的是桂枝湯的基本脈症，其中對症狀描述較多，但未明確言述脈象，則「陽浮而陰弱」理應指脈象，浮取即輕取便得，為「陽浮」之意;沉取而緩，即「陰弱」之意，應與脈象相關。作脈象解似乎更確切合理。結合第2條「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風」。及第一條「太陽病之為病，脈浮…」來看，此脈當為浮緩脈，而浮脈特征為浮取有餘，按之不足，因此以此解釋為脈象是合理的。此句之「陽浮而陰弱」與第3條之「脈陰陽俱緊」係對比句法，說明表實與表虛之脈象迥然有別。

另一方面「陽浮而陰弱」也可以指病機: 「陽」指衛外之陽，「陰」指內守之營陰。「陽浮而陰弱」是說風邪外襲，襲於表，衛氣抗邪浮盛外出，或說衛氣與邪氣交爭於表而發熱，即所謂「陽浮者熱自發也」，此因衛陽浮盛於外奮力抗邪，故稱「陽浮」。由於風性開泄，衛既受病，失其衛外開闔的作用，衛陽不固不秘，以致營陰不能內守而外泄汗出，汗出則營弱，此即「陰弱者汗自出」，因係營陰有傷，故謂之陰弱。

前面曾提到:所以陽脈浮，是由於熱自發(即發熱);所以陰脈弱，是由於汗自出。因為發熱，所以陽脈浮;因為汗出，汗出則肌腠疏松，營陰不足，因此按之比較軟弱，所以陰脈弱。此即浮緩之脈，與傷寒無汗，玄府閉塞，脈象浮緊有力有著明顯區別。

本條不論指脈象或病機，都有一定道理，而且應聯繫起來看，此中之脈象與病機有著對應關係:病機風邪襲表，營衛不和，與其相對應的脈象是浮緩脈；與浮緩脈相對應的病機是營衛不和。從而可見:陽浮而陰弱」，一係指病機，二係指脈象，是與臨床實際符合的。

三.桂枝湯證是否就等於太陽中風證?

答:桂枝湯雖為治療太陽中風證的主方，但桂枝湯證並不等同於太陽中風證。13條說:太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。並未明言提出中風或是傷寒，而是有此證用是藥，以辨證為主，這就提示了桂枝湯的應用不拘限於中風證。桂枝湯應用範圍很廣，大致有幾個方面:

1.臨床上不論外感、內傷，只要出現頭痛發熱，汗出惡風等證，只要符合營衛不和的病變病機，使用本方皆有良效。

（53）病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。
（54）病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也（衛氣太盛），先其時發汗則愈，宜桂枝湯。

53、54條為平常應用桂枝湯治療雜病的根據因素，53條為營衛不和，衛氣不共榮氣諧和，故自汗出證;54條為臟無他病，時發熱自汗出證，「病人臟無它病。」此意是要區分是否為盜汗或陽明熱汗。兩條共同的機理是營衛不和，衛外失司，腠理疏鬆，營陰不守，故皆可用桂枝湯。一為復發其汗，一為先其時發汗。這就說明了桂枝湯的治汗，是透過發汗而達到目的的。發汗之後，營衛的功能得到平衡諧和，從而汗止，這就是桂枝湯功用的雙向調節性。

2.表證未解或汗下之後表證仍未解者

（15）太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法；若不上衝者，不得與之。
（42）太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。
（57）傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。
（164）傷寒大下後復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
（276）太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。

15條、164條用於太陽病雖經誤下而表證未罷者; 42條用於太陽病外證未解，脈浮弱者; 57條用於傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者;276條用於太陰病表未解者，太陰縱有表症，也是在內的營氣有所不足，文中雖未提有汗無汗，但皆不宜峻汗，也有認為本條是太陽病表未解者。

3.表裡證同俱，身疼而下利，以身痛為急者。

（91）傷寒，醫下之，續下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡，後身疼痛清便自調者，急當救表，救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
（372）下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
（387）吐利止而身痛不休者，當斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。

裡證急先救裡。表證急則用桂枝湯救表。91、372條用於太陰少陰陽氣虧虛而兼有表證者，387條則是霍亂吐利後的表不和，亦皆難以太陽中風證而稱之。

從這幾條文可以看出桂枝湯不應只視作解表方或汗方。而是能和解營衛有調和表裡作用的和解方，具有雙向調節的功用。於此可見，桂枝湯雖治療太陽中風，但桂枝湯證不等於太陽中風證。

總之桂枝湯不僅能外調營衛，而且能內和脾胃，滋陰和陽。外證得之可解肌祛邪;內證得之可調脾胃和陰陽。無論外感、內傷雜病，只要符合營衛不偕、陰陽不和、脾胃不調之病機，使用本方皆有良效。

總之，桂枝湯雖治療太陽中風，但桂枝湯證不等於太陽中風證。

四、桂枝湯是由那些藥物組成的?

答:桂枝湯的組成是:桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)。右五味，口父咀三味。

以下略作說明:
(一)桂枝切細去皮好。桂枝係藥用樟科植物肉桂之嫩枝。最早見用於仲景《傷寒》、《金匱》。仲景所用桂枝皆為帶皮之枝，若不用皮必注明「去皮」。

關於去皮頗有爭論，若以現在所用的桂枝去皮，就只剩下木質部，但藥理研究表明桂枝的有效成分揮發油存在於外皮中，去皮之後，則療效應該較差。因此有認為桂枝去皮系傳抄之誤，而主張將「去皮」刪去。

有不少的醫家認為《傷寒雜病論》中的桂枝即是現在的肉桂。也有認為是肉桂去皮者。肉桂係藥用樟科植物肉桂之乾皮及大枝之皮，則可理解為去粗皮，剩餘部分即為較細嫩之官桂，味較辛烈，含揮發油較多，作用較強。

從另一點看，張仲景未提桂枝是嫩枝還是粗枝，推想應該是比較粗的樹枝去皮，即去粗皮，剩餘部分不僅包括木質部，也包括桂皮，《本草經集注》說:「凡用桂、朴、杜仲、秦皮、木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯，取裏有味者秤之。」應是此意，現代藥典中也多規定是嫩枝。

目前有不少的醫家在應用桂枝時，多桂枝、肉桂同用，或乾脆用肉桂來代替桂枝使用。但在仲景《傷寒論》中似無用桂者，雖《金匱》五苓散用「桂」，據李克光主編之《金匱要略講義》稱:「《淺注》所載五苓散方同《傷寒論》。」是用桂枝，不是「桂」。(見「痰飲咳嗽病脈證並治第十二」五苓散條下校勘)當是。林乾良先生亦認為《金匱》五苓散所用之「桂」係漏「枝」字而非肉桂。

據經驗對於營衛不和及汗出以桂枝為宜。肉桂則溫陽作用較重，治氣衝時可用之。

(二)芍藥為毛茛科植物的根，赤芍和白芍成分基本相同，關於桂枝湯中之芍藥，是白芍還是赤芍?也是很有爭議的地方。有人認為，芍藥在漢代以前是赤白不分的，《傷寒論》中用的芍藥，勢必既有白芍，也有赤芍。但從傷寒論原著來看，只有芍藥甘草湯方之芍藥明寫為「白芍藥」，其他方中之芍藥就只是寫為「芍藥」，這樣來看，除芍藥甘草湯方用的是白芍藥外，其他方用的都是赤芍藥。從桂枝湯中之芍藥主要作用在和營血，應是赤芍較佳。芍藥甘草湯能解痙、鎮痛、鎮靜，此類病多為木土不和，白芍藥較宜。但目前臨床處桂枝湯方一般都用的是白芍，不過亦有用赤芍而取效者。汪琥認為：「治秉質素壯，氣血有餘，壯熱不止，脈卻陽浮而陰盛，其外證仍自汗惡風者，方中當用赤芍以瀉營中之實邪也。」反之，若病者體質不壯，氣血不足而熱不解，脈卻陽不浮而陰不盛，其外證仍自汗，惡風者，方中當以白芍補營中之血虛也。這就給應用桂枝湯時當用白芍或是赤芍，留下一個靈活變化的空間。

(三)炙甘草：在傷寒論中除了治療咽中痛的甘草湯用的是生甘草外，其餘都是用炙甘草。現今用的炙甘草都是以蜜炙為主的甘草，但古代的炙並不是指蜜炙。所謂的炙只是清炙，即在火上烤，溫度不高，不烤焦，僅到藥色微黃或乾燥就可。今人則用蜜炙。

(四)生薑要切片:切成多片細片，可以使藥物的成分易於煎出，有助於吸收加強作用及效果。有人為了方便，方中生薑用乾薑來代替，須知生薑與乾薑是有區別的:1.生薑解表寒，乾薑溫裡寒；2. 生薑散水氣，乾薑化水飲；3. 生薑振胃陽，乾薑溫脾陽。一般是不宜隨便代替的。

(五)大棗應剝開，大棗就是紅棗，不是黑棗，大棗味甘性平，本經載其「甘平。主心腹邪氣。安中養脾，補少氣少津液，身中不足，久服輕身延年。」紅棗皮紅肉黃味甘，可謂心脾兩治之藥，配芍藥能和營，配甘草能安神(甘麥大棗湯)，剝開則藥物的成分易於煎出，據研究剝開效力為不剝的5倍。

(六)父咀：是用牙咬碎的意思，入煎的藥片越小越容易煎出成分，上述五味藥，生薑切片大棗剝開，剩下的三味則父咀咬碎，這樣共煎效果才大。不過目前都用刀切代替咬碎，既方便又衛生。

五.桂枝湯方後注的服法對臨床有什麼啟示?

答:《傷寒論》的方劑除配伍精要外，煎服法也頗有特色，也是起效必須注意的地方，在桂枝湯後服法的論述竟有八十六字之多。它是這樣寫的:
以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，醊熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病差，停後服，不必禁劑，若不汗，更服，依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服若不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等。

這段條文可以看出有幾個要點，是很有啟示意義的。

微火煎煮:原文說：「以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，」由於解表藥，都含有揮發油，氣味芳香，易於發散，不宜火頭過大，因此本方只宜微火慢煎，以水七升一次煎成三升，去渣溫服，每次服一升(現在可以一碗計)，這樣最有利於益衛和營。
藥後啜粥: 原文說：服已須臾，醊熱稀粥一升餘，以助藥力，是說服桂枝湯後不久，需喝一些熱稀粥幫助藥物發揮作用，啜熱稀粥，是桂枝湯所獨有的輔助療法，熱粥作用有二，一借熱粥之熱力助藥力發汗，二是借穀氣益胃氣以滋汗源。張令韶曰：「汗乃中焦水穀之津，故啜粥以助藥力，穀精足而津液通矣。」柯韻伯曰：「蓋穀氣內充，不但易為釀汗，更使已入之邪不能少留，將來之邪不得復入也。」據柯韻伯經驗以小米粥最佳，他說：「案粥有多種，唯粟米粥能暢胃氣，生津液，最良」。這已意味著桂枝湯不是發汗藥，病人服藥以後之汗出，實係醊熱稀粥後之「穀氣」助之才有的結果，
溫覆微汗: 原文曰：溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。是說服藥並喝熱稀粥後，需覆蓋衣被休息，溫助衛陽，以助汗出。以微汗為度，出汗的程度以遍身漐漐微似（一說「微似」指連續）有汗出為佳，即全身濕潤，輕微汗出為度，不可過汗，所謂不可如水流漓，否則傷陽損陰病必不除。王三陽曰：「太陽病汗出，服桂枝只使之似有汗者，邪已去矣。」尤在涇曰：「可謂汗出少者為自和，汗出多者為太過也。」徐靈胎曰：「此解肌法也，若如水流漓，則動榮氣，衛邪仍在。」因溫覆可以助陽，微汗不致傷正，過汗則動榮，衛邪不除。
中病即止:原文說：: 若一服汗出病差，停後服，不必禁劑，是說服桂枝湯一服，如果汗出病癒，就不必再續服第二服藥。徐靈胎曰：「桂枝湯全料謂之一劑，三分之一謂之一服。」尤在涇曰：「中病即止，不使過之以傷其正也。」因汗出過多會傷正氣，所以必須中病即止。在此可以體會仲景重視治病留人的精神。
守方續服:也可以說是「未效守方」，原文說: 若不汗，更服，依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服（一日一夜指日夜都服）若不汗出，乃服至二、三劑。這段話是說若一服無汗，可按照前面的方法再續服第二服，又無汗，可縮短給藥時間再服，半日左右可將三服服盡。若病情較重，可日夜皆給藥，隨時觀察病情變化，可酌情連服二三劑，務期汗出病解。徐靈胎說：「一服即汗不再服，無汗服至二三劑，總以中病為主。後世見服藥得效者，反令多服。無效者，即疑藥誤，又復易方，無往不誤也。」這句話說的很好，治病若藥證相符而效果不顯時，不要懷疑藥物不對隨便換方，以至雜藥亂投。應守方續服，並可縮短給藥時間，直至中病為止。或許受桂枝湯的啟示(吳鞠通溫病條辨確實受傷寒論影響甚大，其第一方亦為桂枝湯)，吳鞠通《溫病條辨》銀翹散之服法亦有異曲同工之妙，他說:病重者約二時一服，日三服夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。這就提示我們在治療急性病時要變通，病重者可以打破一日一劑的一般服法，以中病為要，以免病重藥輕。
藥後忌口: 原文說:「禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等」。」是說服藥期間，還應禁食生冷、油膩、不易消化、腐敗變質，及有刺激性食物，以防損傷胃氣戀邪傷正。張令韶曰：「禁生冷等物者，恐中氣虛，生冷之物能傷胃氣也。」柯韻伯曰：「凡服藥便當禁止，因桂枝為首方，故錄其後。」針方之理相通，臨床針灸亦需忌口，如冰冷寒涼（影響氣血暢通）、糯米（不易消化，耗胃陽）、木瓜、香蕉（黏膩）、油膩（如花生）、鴨肉（寒性）等。

通過對桂枝湯方服法的學習，應掌握上述藥後啜粥、溫覆微汗、中病即止、守方續服，及藥後忌口等五個方面。來提高治療效果。

六、是否服桂枝湯一定要啜熱粥、溫覆?《傷寒論》方除桂枝湯外還有哪些要注意溫覆與啜熱粥?

答:《傷寒論》藥後啜熱粥及溫覆是仲景服藥法及藥後護理的一大特點，其臨床意義不容忽視，啜熱粥之作用，前面說過，一是借熱粥之熱力助藥力發汗，二是借穀氣益胃氣以滋汗源。雖然不同的病證皆用桂枝湯，但是否啜熱粥、溫覆亦不盡同。

12條說:太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風，翕翕發熱，鼻嗚乾嘔者，桂枝湯主之。此條方後注不但啜熱粥、溫覆令一時許，若不汗還須小促其間，必須盡速取汗而解，此法用於表症為急。

（276）太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。此條方後注雖啜熱粥、溫覆，但未強調溫覆令一時許，也未說小促其間，用於太陰兼有太陽證，可以緩緩取汗。
（42）太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。此條方後注僅云啜熱粥，而無須溫覆，用於汗下後仍不解的病證，解肌發汗之力亦緩。
（387）吐利止而身痛不休者，當斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。此條方後注不啜熱粥，也無須溫覆，用於吐利止而身痛，調補為要，就不談出汗。

從上面幾條比較可知，凡用於外証，須發汗而祛邪者，當需啜熱稀粥。因熱稀粥可溫養中氣固脾胃使穀氣內充以滋汗源：調和營衛以取汗使邪隨汗而出。藉水穀之津以為汗，而不致有傷津之虞。若服湯已，不啜熱粥，一是恐其汗無滋源，無力托邪外出，病不得解；二是恐其汗後傷津，津傷則正氣不足，正氣不足則外邪難祛而又入裏反生他變。至於內證，因非為外邪所傷，不需發汗。故不需吃熱粥，如脾胃功能虧虛，服桂枝湯後再啜熱稀粥，恐增加其脾胃負擔，所以內證服桂枝湯則不須吃熱稀粥。仲景雖未明言但可推而得之。

理中湯亦是於藥後服熱粥，溫覆。原文說:服湯侯如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。是說服藥後約一頓飯的時間，可飲些熱粥，並且溫復取暖以助藥力。係「溫法」之一種。而服桂枝湯後飲熱粥溫覆，助藥力調和營衛以取汗，則有「汗法」意味。但卻要求以遍身縶縶汗出即可，不可過汗。

此外服十棗湯大下後，元氣大傷，當以「麋粥自養」飲熱粥借穀氣固護脾胃以養正，使邪去而正不傷。而較特殊者為服三物白散以白米湯和服，藥力不足則服熱粥以助藥力，若利下不止為熱多，則飲冷粥緩熱以抑藥力。

啜熱粥雖有助汗之功，但也不能一見服發汗之劑，就囑患者飲熱粥，如是則可能收到反效果，麻黃湯及桂枝葛根湯後皆告誠說:復取微似汗，不須啜粥。並且也提到麻黃湯及桂枝葛根湯須要溫覆，溫覆是仲景發汗祛邪常用的方法，如麻黃湯、桂枝湯、桂枝葛根湯等，凡發汗祛邪者，皆必須溫覆以取汗。

總之《傷寒論》藥後啜熱粥及溫覆，是臨床服藥產生效果及提高效果的重要方法及手段，不宜忽視其作用。

七. 什麼是太陽中風運用桂枝湯的三大禁忌?

答:《傷寒論》中桂枝湯的三禁，能讓我們在推展擴大桂枝湯應用範圍之際，知所進退，其中既有皮毛營衛之論，也有臟腑內因宿疾之論，內外皆顧，全面周到。足為後世效法。據傷寒論原文而言，桂枝湯的三禁如下:

第一:禁用於脈浮緊、發熱汗不出者:
原文第16條:桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識也，勿令誤也。仲景提出桂枝本為解肌，意在點出桂枝湯與麻黃湯之不同點，尤在涇云：「解肌者，解散肌表之邪，與麻黃湯發汗不同」故桂枝湯以中風發熱，脈浮緩，自汗出者為宜。如見脈浮緊，發熱無汗，為太陽傷寒表實證係麻黃湯證，不能用桂枝湯，用之恐因藥力不逮，汗出不力，反致陽亢，陽盛則衂，或為心中懊儂。或為發黃狂亂，甚或出現不汗出而煩燥的大青龍湯證。變證紛至。故此為桂枝湯之第一大禁，而提出醫生常(常亦作當)須識(是者志也，記住也)此，勿令誤也」。

本條的重點在脈浮緊，而不是無汗。有些人認為只要是太陽傷寒就禁用桂枝湯。但是看看原論13條「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之」此條太陽病未名言傷寒或中風，也可以包括由太陽傷寒所致者，因此重點是脈浮緊，這表示風寒遏伏較劇，而且無汗，這是毛竅閉合緊密，肌腠鬱滯嚴重。如此要用發汗的麻黃湯，而不能用一個只是緩和解肌的桂枝湯。

第二: 禁用於酒客:
原文第17條:若酒客病不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。平素嗜酒亦即長期大量飲酒之人，胃多濕熱，多不喜甜食，桂枝湯內有甘草、大棗，皆屬甘藥。又桂枝辛溫，本方辛甘而溫，甘助濕，溫生熱。則桂枝湯辛甘溫散，助熱而礙濕，故用之必嘔。若必要用之當靈活變通加減使用亦可避此禁忌。可用桂枝湯去甘味的大棗、甘草加芳香化濕，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。一般加芩連、葛花也可。這條除前一說:酒客得桂枝湯證亦不宜直用桂枝湯外；還有一說「酒客病」是長期飲酒所致的病，有病雖類似桂枝湯，這是胃腑濕熱，以致營衛運行不力，不能用甘溫的藥，用桂枝湯當然是錯的。

第三: 禁用於服湯吐者:
原文第19條:凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。服了桂枝湯出現嘔吐，之後又會吐膿血。本條提示內熱盛者禁用桂枝湯。因為有內熱所以才會服熱藥後嘔吐，若出現嘔吐，必有其原因。可能有其他宿疾如內癰等，其人毒熱內結體內，若再服辛熱藥品，以溫助熱必加重其熱，內癰破裂(血管與粘膜等破裂)，而膿血隨出。由此可以理解內熱盛者禁用桂枝湯。冉雪峰說：「膿血非一朝一夕所釀成，故曰其後。必者，必之於理。」又說：「必之云者，乃推闡預料之詞，非必事實有決定性的必然爾」可作參考。

以上17、19兩條皆在強調:陽熱盛者禁用桂枝湯。桂枝湯辛甘溫能助熱。《傷寒例》說：「桂枝下嚥，陽盛則斃」，或許即指此而言。

總結上述三條:16條之重點在「脈浮緊，發熱汗不出」，側重於太陽皮毛營衛，17條酒客病；19條服湯吐者，皆在指出陽熱盛者禁用桂枝湯。側重於臟腑內因與宿疾。

但桂枝湯的禁忌並不止有三條，還有其他禁忌也要注意:

禁用於太陽病，下之後，氣上不沖者:
15條:太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法:若不上沖者，不得與之。
禁用於太陽病汗吐下後，已成壞病者。
16條:太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
這裡之「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，」是仲景辯證論治很重要的一句話，頗值得玩味。
禁用於陰陽兩虛兼表證。
29條:傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。此為傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。不可與桂枝湯，若反與桂枝欲攻其表，此誤也。

八、為什麼有人說桂枝湯是「和」劑?

答:《傷寒論》的方劑，雖為外感熱病而設，但亦可治療內傷雜證.其中以桂枝湯最具代表，此方不但可以解肌發表，調和營衛治療外感證，又可滋陰和陽，調和營衛氣血治療內傷雜證。

前面我們曾經提過桂枝湯能止汗，但不屬於止汗劑；桂枝湯能發汗，但也不屬於發汗劑，其發汗及止汗的功能是因為它能調和營衛，因此應該說桂枝湯應屬調和營衛之和劑。《傷寒論》387條:吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。此條中提出了用桂枝湯小「和」之，從此條文也可看出桂枝湯不應視為解表方，汗方。而是應為有調和作用的和解方，能和解營衛表裡。

由於桂枝湯有調和營衛的特殊功效，故後世一些醫家把桂枝湯稱為和方之祖. 王子接說：「桂枝湯，和方之祖，桂枝甘草辛甘化陽，助太陽融會肌氣；芍藥甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血。薑通神明，佐桂枝行陽，棗滋營氣，佐芍藥行陰，一表一裏，一陰一陽，故謂之和」。

柯韻伯說桂枝湯:「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解脫發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所雲頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴、乾嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳」。又說:「不知此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈.固知仲景方可通治百病.」由此可知桂枝湯的功效是多方面的，既能解肌發表，又能滋陰和陽，調和營衛，還能調和氣血，調和陰陽，治療範圍廣泛。徐忠可說:「表證得之，解肌和營，內證得之，化氣調陰陽」。

劉渡舟老師指出:「張仲景先拋出桂枝湯，並非偶然之舉，而是用以說明治病的原則在於調和陰陽。」又說:「桂枝湯既治傷寒又治雜病，兼而有之，因此張仲景將桂枝湯列為第一張方子，無論什麼病，作為治療也不外乎『陰平陽密，精神乃治』，桂枝湯就有滋陰和陽，調和陰陽的作用，」金壽山先生亦說:「桂枝湯是《傷寒論》第一方，它有發汗作用，而實際它不是發汗劑，是和劑，和什麼呢?調和營衛是也」。

歷代醫家將桂枝湯視為和劑的理由主要在於桂枝湯能和解表裏、調和營衛，有滋陰和陽、協調氣血作用。

下面我們來看看桂枝湯的結構:
桂枝湯原在調和營衛，滋陰和陽，方中不僅有薑桂等陽藥，也有芍棗等陰藥，方中桂枝辛溫，振奮衛氣，溫通心陽，發汗解肌以祛在表之風邪；起著衛外而禦守的作用；芍藥酸寒，滋陰和營，斂陰止汗，以固在裏之營陰，起著藏精起亟的作用。兩藥合用，調和營衛，解表和裏；生薑味辛，佐桂枝以散表邪；大棗味甘，佐芍藥以和營。甘草一味可陰可陽，其甘緩之性，既可合桂枝、生薑辛甘以化陽，又可合芍藥大棗酸甘以化陰，能隨其不同之配伍而奏平調陰陽之功；全方有表有裏，有陰有陽，有散有收，共奏和解表裏、調和營衛、滋陰和陽、協調氣血的作用。

桂枝湯內可以說包含了兩個基礎方，即桂枝甘草湯與芍藥甘草湯。以桂枝甘草通陽為主的辛甘類藥物，和以芍藥甘草滋陰為主的酸甘類藥物，這兩種組合是使本方具有扶陽益陰作用的基礎。

《傷寒論》中桂枝與甘草合用的方劑共40首，占論中方劑的32%，可見仲景在扶陽時常以桂枝甘草湯為基本方，重在溫通心陽。而桂枝湯類方中「去芍藥類方」和「加桂類方」都有扶陽的作用。芍藥、甘草共用的方劑24首，占論中方劑的21%，芍藥、甘草常用於營血虧虛而致筋脈拘急，以及腹痛等證。而桂枝湯類方中「加芍藥類方」和「去桂類方」都具有滋陰的作用。

由於本方具有調和營衛，滋陰和陽的內在結構，故而形成了它功能的多向性，及能治多種外感內傷雜證之廣泛性。誠如《金匱要略心典》所說「桂枝湯外證得之能解肌去邪氣；內證得之能補虛調陰陽」。因此不少人將桂枝湯稱之為和劑。

所謂和劑，是指具有和解作用，通過和解，能使內臟功能協調，氣血陰陽平復，從而達到消除病邪的目的，這類的方劑，就是和解劑。桂枝湯不論是外感營衛不和或內傷雜病之營衛不和，皆能治之以平，而且能協調陰陽、氣血，具有雙向調節作用，當然可稱之為和劑。

現代藥理研究，桂枝、芍藥、甘草、大棗、生薑五藥合用，能旺盛血行，發汗解熱，增強體質。通過調和營衛、暢通血脈、調理脾胃、復健中氣等途徑，實現五個方面的雙向調節。

1.體溫調節：使營衛不和所致體溫偏低或偏高病態趨於正常。2.調節汗液：能發汗、止汗，發汗要啜熱粥、止汗則不喝。3.心陽虛的心律異常：脈數胸滿去芍藥。脈沈遲無力用桂枝甘草湯，或脈結代用炙甘草湯。4.心脾陽虛的血壓異常的調節：用黃耆建中湯或桂枝湯加龍牡，治療脈無力的高血壓。5.大腸功能失調的久痢，便秘可調節：桂枝加芍藥湯，理津液、減輕痙攣，能治療久痢。

此外還能調和氣血治痛證；調和營衛治療不仁。所謂「營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁不用」。不仁包括皮膚麻木不仁，麻木搔癢。如用桂枝湯加減加黃耆、當歸、防風，治療老年性皮膚搔癢證。用黃耆五物湯治療半身不遂，麻木不仁等。

再從仲景運用桂枝湯加減來看；有用桂枝湯；桂麻各半湯；桂二越婢一湯；桂二麻一湯；桂枝加葛根湯；桂枝加附子湯等解表的。有用桂枝加桂湯；桂枝加附子湯；桂枝去芍藥加附子湯；桂枝甘草湯、黃耆建中湯等溫陽的。也有用小建中湯；桂枝加芍藥湯，桂枝加芍藥生薑人參湯、當歸建中湯偏於滋養營陰的。還有用桂枝加大黃湯表理雙解緩下的；以及用桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯；桂枝甘草龍牡湯鎮澀的等等，可知桂枝湯加減變化之靈活，而可用於或陰或陽之證，更落實了桂枝湯陰陽雙向的調節性。

仲景治療疾病強調「陰陽和者必自癒」，「陰陽自和」為治療最終目標，調整陰陽平衡是仲景的重要治則，桂枝湯正合此法，因而突出了它的廣泛適應性。據以上分析，桂枝湯應可說是一首能和解表裏，調和營衛、氣血、陰陽的和解劑。

九、為什麼有人說桂枝湯是「補」劑?

答:關於桂枝湯的歸屬，有認為屬於「解表劑」者;有認為屬於「和劑」者，前面我們都已申述其意，也有主張屬於「補益劑」者，認為本方既非專擅解表，又非和解之劑，應列入補益劑中。這種說法，亦有其道理，這裡就來看看其理由為何?

凡讀過《傷寒論》者皆知桂枝湯外可調和營衛，解肌祛風；內能調和脾胃及氣血陰陽，其治療範圍甚為廣泛。但若未讀過《金匱要略》就不會知道桂枝湯甘溫和中，能治療因氣血陰陽失和所致的虛損病證。正如《醫宗金鑒》所說:「後世一見桂枝，即為傷寒發汗之劑。是但知仲景用桂枝湯治傷寒，而不知仲景用桂枝湯治虛勞也。若知桂枝湯治虛勞之義，則得仲景心法矣。」

柯韻伯曾說：「此方(桂枝湯)為仲景群方之冠，乃滋陰和陽、解肌發汗、調和營衛之第一方也……粗工妄謂桂枝湯專治中風…。不知此湯以治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。」可知柯氏認為桂枝湯是可以治療「虛證」的，這就有著補的意味。

近代名醫張錫純在《醫學衷中參西錄》「桂枝加味代粥湯」中說：桂枝湯所主之證，皆因大氣虛衰。他提出用桂枝湯時，加黃芪大補氣虛，並加知母防風，不須啜熱粥即可達藥後遍體微汗之目的。張氏雖未明言桂枝湯為補益劑，但已意示桂枝湯證為虛證。

大塚敬節亦認為「桂枝湯非發汗劑，於體表肌能衰退時，有振興機能之效」，又說「桂枝湯係一種強壯劑」。

雖然名家認為桂枝湯屬於「補益劑」，但確定一個方劑的歸屬，還是得先分析方劑中每味藥物的作用，其次是藥物間的配伍作用，只有通過對《傷寒論》方中桂枝湯藥物組成及其作用了解，才能確定桂枝湯的歸屬。

桂枝湯是由桂、芍、草、薑、棗組成。先來看看桂枝湯中的君藥桂枝:《神農本草經》說：「牡桂，味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老。」這裡未說發汗，而說補中。《本經疏證》對桂枝的功用，總結有六，即所謂「和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中」。也是說補中，而未言發汗。從此二書之記載可知，桂枝湯中之君藥桂枝不是發汗藥，而是溫補藥。再來看看其他幾味藥，則皆系養血斂陰，柔肝健脾，緩攣急，除血痹之品，仍據《神農本草經》所載為主：芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。甘草，味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，久服輕身延年。薑：味辛溫，主胸滿、咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕，腸澼下痢，生者尤良。久服去臭氣，通神明。大棗：味甘平，主心腹邪氣。安中養脾……補少氣少津液，身中不足……久服輕身延年。據此來看亦皆能益氣溫中補氣。

如此之組方可以說是補益藥為主。其作用是: 益陰和營，溫通助陽。「益陰」是補益陰血，「助陽」是扶助衛陽及心陽，可見其補益的作用。而此中的桂枝配甘草即桂枝甘草湯，可通利血脈，平沖制悸；芍藥配甘草即芍藥甘草湯，能營陰，和氣血，調肝脾，為舒攣急只痛之名方；甘草配大棗則益氣和中，為《金匱》主治「臟躁」的甘麥大棗湯之主要組成部分。從以上對桂枝湯藥物組成及其配伍作用的分析可以看出:桂枝湯有補益作用係補中益氣而固表之方。是補益劑而不是和解劑。。

一般之所以認為桂枝湯為和劑，主要是它能調和營衛，因此有必要對桂枝湯治療虛損的機理，與營衛的關係結合起來認識。《素問·痹論》說:「營者，水穀之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑…衛者，水穀之悍氣也，其氣鏢悍滑疾，」營衛皆與水穀有關，係水穀之精氣或悍氣，如此水穀之氣就與脾胃有關。尤在涇曾說:「營衛生成於水穀，而水穀轉輸於脾胃，故中氣立則營衛流行而不失其和」。一旦脾胃之氣虛弱，運化無力則營衛之氣虛弱，則氣血陰陽隨之亦衰，自然要導致氣血陰陽不足之證。而桂枝湯方中之薑、棗、桂、草皆為飲食常用之品，能健脾開胃，促進食欲，可以說桂枝湯本即擅長調理脾胃。透過調理脾胃，而達到開啟化源，滋生營衛，補益氣血，調和陰陽之目的。

下面再從桂枝湯加減方在《傷寒論》及《金匱要略》中的應用來看看。

從《傷寒論》有關條文來看，也可證明桂枝是溫補藥，不是發汗藥，桂枝湯是溫補劑，不是發汗劑。

第21條說：「太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」此因發汗太過，汗多則陽氣外虛，汗多則津液內耗，其結果是既傷陽，又傷陰。桂枝湯加附子，可救治過汗所致之陰陽兩虛證。在此也印證了桂枝湯不是發汗劑，否則仲景怎麼還會用它加附子來救治過汗欲脫之危證。附子配溫補劑，即可救治過汗傷陽證。本方證係因表未盡解，故用桂枝湯調和營衛，因表陽虛，故加附子溫經扶陽，陽復表固，則漏汗自止，陰液自復。

第64條說：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」桂枝甘草湯亦為桂枝湯之加減方，此方用桂枝四兩為君，炙甘草二兩為臣，桂枝辛溫，入心通陽；炙甘草甘溫，補中益氣。它用於治發汗過多而喜按的心悸證。「欲得按者」。此證屬虛無疑，病因為發汗過多，病機是心陽虛。若桂枝是發汗的，怎能再用之?復汗豈不更傷心陽?既然能用，就足見桂枝湯不是發汗劑。而為溫補心陽藥，

第121條說：「燒針令其汗，針處被寒。核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。」此方是在桂枝湯原方基礎上再加重桂枝二兩組成，以救治素有內寒，復因燒針發汗，以致心陽受損陰寒之氣上衝而發為奔豚證。若桂枝是發汗劑，那麼服後豈不大汗淋漓；由此可知，桂枝湯並非解表發汗之劑，而是溫補心陽之方。

又第105條說：「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。」病程不長，又未經過誤治，就出現悸煩，「心虛則悸，血虛則煩」或謂「陽虛則悸，陰虛則煩」，表示這個人本就正氣不足，邪欲乘之入內也。這樣就必須內補脾胃氣血之虛，外調營衛治外感之表。要以小建中湯為治。建中者建立中氣也，小建中湯即桂枝湯倍白芍加飴糖而成，桂枝湯本即有溫補心脾之效，倍芍藥加飴糖，則由偏表方變成健脾建中之補益方。

此外《傷寒論》93條的：「救表，宜桂枝湯。」97條的：「欲救邪風者，宜桂枝湯。」其中的所謂「救」，也就有著救及補的意味。這些也再示人桂枝湯是為救虛而設。

再看看《金匱要略》。在《金匱要略‧血痹虛勞病篇》中竟有四張以桂枝湯為基礎方而加減的方劑來治療虛勞病。

這四張名方是:黃耆桂桂五物湯:血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。桂枝加龍骨牡蠣湯:夫失精家，少腹弦急、陰頭寒，目眩髮落，脈極虛芤遲，為清穀亡血失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。小建中湯:虛勞裏急，悸衂，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。黃耆建中湯:虛勞裏急，諸不足，黃芪建中湯主之。

仲景所謂的"虛勞病〞即虛損不足之病證。多為氣血陰陽虛衰，陰陽失調所致。前面提到桂枝湯本即擅長調理脾胃。透過調理脾胃，而達到開啟化源，滋生營衛，補益氣血，調和陰陽之目的，因此是善於治療虛損的病變的。四張名方都是以桂枝湯為基礎，加減變化而成。從而可見，仲景用桂枝湯治療虛勞，是取其溫補為用的。正如《金匱要略心典》所云:「桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣，內證得之能補虛調陰陽」。

總之，人體的氣、血、陰、陽不足叫做虛，由此而產生的病證，叫做虛證。凡是以補益藥為主，具有補益作用，治療各種虛證的方劑，就統稱補益劑。綜上所述，桂枝湯助心陽脾陽、療虛勞調陰陽，皆從溫補入手。它應屬助陽滋陰的補益劑。

十、第25條:服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法…。與26條服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。兩條之「脈洪大」機理症狀有何不同?

答:25條「服桂枝湯」出現「大汗出」可以說屬於誤治，也可以是藥物煎服不得法所致。我們知道《傷寒論》不僅立法處方結構精要嚴謹，其方中藥物之煎法、服法、禁忌等，也有一定之法則，條文中桂枝湯的煎服法說：「……適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。」桂枝湯若依此服法，可使病人取遍身漐漐微似汗出而愈；若用不得法，或啜熱粥過量，或溫覆過厚過久，或汗出仍續服，有可能導致大汗出而病反不除，所以仲師殷殷告誡後人：「不可令如水流離」，可見桂枝湯若用之不當，也會導致大汗淋漓。絕不遜於麻黃湯之竣。

桂枝湯為治太陽中風之主方。太陽中風之汗一般為微似有汗，其脈象一般為浮緩之脈。「服桂枝湯」「大汗出」出現「脈洪大」似乎如白虎湯證。這是由於正氣未衰，仍能抗邪，陽氣盛於外與邪相爭，而一時出現洪大之脈。從「與桂枝湯，如前法」來看，應該原來之太陽病症如:頭痛、發熱、汗出、惡風等仍在，同時不見煩渴引飲之象。這是病仍在表，仍當用桂枝湯解表。在傷寒論中本屬太陽傷寒證，經過汗下之後，表邪仍不解，或雖經汗解，但又復感風寒病在表者，均可以用桂枝湯再行解表，此條之意亦類同。

26條中之「脈洪大」，乃服湯大汗出後發生之變證，「大煩渴不解」是本條主證，由於發汗太過，津液受損，邪氣內傳陽明．表證已無，而見大煩渴不解，此為陽明裡熱燻灼所致，「大煩渴不解」是說渴甚而飲水仍不解，表明津傷甚重，「脈洪大」反映了裡熱蒸騰之象，除用白虎湯清熱外，還加入益氣生津的人參，故以白虎加人參湯主治之。從此可見，二條文中之「脈洪大」病機有別，前條病在太陽，此條病在陽明，因此治法及方藥也就不同。