傷寒論答問: 第一期

一、為什麼太陽病篇占了《傷寒論》的近半?

答:太陽篇是《傷寒論》六經病篇的首篇,該篇內容廣泛,涉及中醫基礎理論理、法、方、藥等各個方面。深入理解太陽篇,是掌握及學好其他各篇的前提和關鍵。 《傷寒論》全書398條,太陽篇占了198條,將近一半,這是什麼原因呢?這個要從全局觀、恆動觀及編寫體例來認識,仲景把疾病看作是一個不斷運動變化的過程,太陽病是外感熱病最初期最外在的一種臨床表現。由於病情的發展變化既可以由表入裏而成為裏熱實證,也可以從陽入陰而發為裏虛寒證,在發展途中常常還會形成中間證候,如桂枝湯與麻黃湯中間的桂麻各半湯證。太陽與少陽間的柴胡桂枝湯證……等。也可以兩經三經合病並病,或者陽經與陰經同時受病,而在整個過程中相對靜止與變化往往相互交錯,故《太陽病篇》除了闡明太陽病本身的辨證論治以外,還列有陽明的白虎湯證、承氣湯證、少陽的大、小柴胡湯證、少陰的真武湯證、四逆湯證……等。此中體現了疾病與治療的複雜性。這種把階段性及全過程結合的執常知變的思想方法,正就是仲景揭示疾病規律及立法制方之靈活有效的原因所在。 由於六經病之間相互傳變的複雜性和六經病之間的不可分割性,僅僅掌握六經辨證的常規是遠遠不夠的。正因為六經病證在臨床上經常交互出現,因而並非一經所能包括,《傷寒論》的編寫體例,就在於突出六經病之間的反復辨證及相互鑒別,並著重敍述合病、並病,陽陰經同病等複雜情況。因此它雖以六經分篇,但每一篇的內容,並不只限於只討論這一經的病,而是涵蓋到有關的其他各經。這種編寫體例,不止在《太陽病篇》如此,在其他各篇亦復如此。我們如果掌握了這種編寫體例的特點,學習或研究《傷寒論》才能少走彎路,提高效果。
太陽病篇內容雖多,但基本上包括四個大方面:一是太陽病本身正證;二是太陽病兼證;三是誤治變證;四是太陽病類似證。由於太陽病是外感熱病最初期表現,最應正確治療,並應防其變化,所以在誤治的救誤方面提出了許多治法,徐靈胎提出「餘皆救誤之法」,對於理解太陽病與太陽病篇的內容頗有幫助。太陽病篇固然以誤治的變證論述最多,但還有太陽病兼證與太陽病類似證,所以必須明確太陽病篇有四個方面的內容,才能避免混淆不清。
《傷寒論》雖以六經分證,但決不能看作是靜止不動的,看問題不能被六經的框框所限。有了這個全局觀點,就可以正確地認識太陽篇以至整本傷寒論,並以之指導臨床。

二、為什麼說傷寒先從足太陽起?

答:《內經》根據陰陽互根理論,提出三陰三陽開闔樞理論,《素問‧陰陽離合論》說:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……,三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。”。也就是說包括手足太陽之膀胱經及小腸經,包括手足太陰之肺經及脾經為開,最易受外邪所侵。寒為陰邪,寒邪傷人,最先傷陽,即傷及最外屬「開」之太陽,由於寒為陰邪易從下起,故先傷下部之足太陽,故傷寒論敘證從足太陽膀胱經起。而熱邪傷人,最先傷陰,熱為陽邪多從上而來,故先傷手太陰肺經。溫病之症狀多從手太陰肺始。古代傷寒證多,現代氣候變暖,而溫熱病多見.傷寒為陽邪易傷體表陽氣,體表陽氣是太陽所主,故傷寒自太陽始。體表陰液是肺主輸布,故溫邪傷陰先從肺始。

三、為什麼有人說「傷寒傳足不傳手」?

答:一般認為「傷寒傳足不傳手」為宋代朱肱提出,但早在朱肱之前的韓衹和,其所著《傷寒微旨論》中已表明了此一觀點。他說:「今傷寒之病,止受於三陰三陽者,何也?…且人之生也,稟天地陰陽氣,身半以上,同天之陽;身半以下,同地之陰。或四時有不常之氣,陽邪為病則傷於手經也,陰邪為病則傷於足經也。故寒毒之氣,則中於足經矣。《易》云:水流濕,火就燥是也。』而認為「寒毒之氣,只受於足之三陽三陰明矣」。若以年代計,其書成於西元一零八六年,而朱氏之書則成於一一零七年。韓氏之書早於朱氏二十餘年。
劉草窗亦持此說,認為:「足之六經屬水、木、土,皆不勝寒氣所傷,故水遇寒則凅而冰,木遇寒則葉落枝枯,土遇寒則坼而不堅;手經所屬皆金與火。金與火不畏寒,故金過寒則愈堅;又火體極熱寒不能襲。」劉氏以五行之性能說明足六經之所以受病與手六經之所以不受病之原因,而無視《傷寒論》中有手經證狀,此說根本不能成立。 
諸多醫家對於此說持反對意見:劉河間《宣明論》說:「《熱論》又曰,三陰三陽五臟六腑皆受病,營衛不行,五臟不通,則死矣,未嘗止傳足經不傳手經。陶節庵說:"傳足不傳手,此庸俗之謬論,豈有是哉!人之充滿一身,無非血氣所養,晝夜循環,運行不息,焉有止行於足不行於手之理乎。」劉氏以三陰三陽五臟六腑皆可受病,不止傳於足六經;陶氏則論血氣循環,受病之後,不會只行於足經而不行于於手經,皆甚有理。
李梃說:「上古只分三陰三陽,而不分手足,其意甚深,況手足三陽同手走頭至足,手足三陰同足走胸腹與手,豈有經絡同而受病又有不同者哉!」此說駁斥傷足不傷手最為有理。"李氏還舉《傷寒論》中手經見證說:「喘咳發熱,分明手太陰、太陽病也,狂言譫語,分明手少陰病也,胸滿乾嘔耳聾,分明手厥陰、少陽病也。」張景岳在《類經》熱論注說:「然本經之不言手經者何也?蓋傷寒者表邪也,欲求外證,但當察於周身上下脈絡,唯足經則盡之矣。…手經所至,足經無不至者,故但言足經,…而手經亦在其中,不必言矣。此本經所以止言足者,為察周身之表證也。」此論《內經·熱論》只言足六經證而不言手六經證之原因,亦在說明《傷寒論》足六經可以概手六經。
《熱論》只提六經,未言手足。《傷寒論》提綱亦以足經證狀為主,實則六經各條中皆有手經之證,提綱並非仲景所提。因而誤認仲景六經止言足不言手,實質已非。

四、學習傷寒論要從桂林古本開始嗎?

答:近年來許多青年學子提起學習傷寒論,總會問及是否應以桂林古本為標準。事實上近年來被提及的古本,尚有多種。自民國以來,仲景遺書,有4種發現,俱稱古本。一係湖南劉昆湘于民國初年在江西得古本《傷寒雜病論》,1933年印行面世,即長沙本或稱湘古本。二係四川劉熔經於涪陵得傳為"王權和所述,孫思邈所校"之《傷寒雜病論》,1935年刊印面行,即四川本或稱涪古本。 較為出名而被重視的則為其三,即日本大塚敬節1937年印行之康平本《傷寒論》,葉橘泉先生l947年曾予重校在國內印行。(現國內本為1988年湖南科技出版社重印出版)此版本曾引起中日雙方重視,認為系最佳善本,其價值超過趙本與成本"者。近年有些傷寒著作仍有以此本作為參考者。另外就是第四種古本:即黃竹齋先生1934年抄得桂林名醫羅哲初珍藏其師左盛德1894年所授白雲閣藏本《傷寒雜病論》,1939年校刊公世,稱自雲閣藏本。陝西名醫米伯讓曾為文詳述其師黃竹齋先生發現白雲閣藏本《傷寒雜病論》(即桂林古本)之經過。由於其內容較現行趙開美本內容多出甚多,許多人爭相研究。

梁啟超在其《中國歷史研究法》第五章第二節中,談到"鑒定史料之法"時曾云:"其書前代從未著錄,或絕無人徵引而忽然出現者,十有九皆偽。"這對於研究仲景著作,頗有參考意義。康平本據近年經張家駿考證,實脫胎於宋本《傷寒論》;桂林古本據張灿玾先生《仲景著作文獻研究簡議》一文述:「細審藏者之序及附增內容,學者多疑系假託之作,恐非長沙舊文。」

由於歷史上的多種原因,我們今天很難准確判斷仲景著作的原貌,但不同版本仍具有一定的歷史及學術價值。假如我們從這個角度來分析和整理傷寒論條文的話,桂林古本不論其真偽如何,但因其內容豐富齊全,載方無缺,並對歷來有疑問之條文安排較為合理,故仍值得作為研讀《傷寒》《金匱》時之參考。"那麼康平傷寒論,也還是一部可資借鑒的版本,但不能認定其為真正的古本傷寒論。

五、傷寒論的六經是指什麼?

答: 所謂六經就是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。《傷寒論》各篇名為〈辨太陽病脈證並治〉〈辨少陽病脈證並治〉等,下面並無「經」字,但根據條文中有「過經不解」「行其經盡」等字樣,認為三陰三陽病就是六經病,也因此習稱三陰三陽病為「六經辨證」。所謂「定位」即表示病變的所在,例如太陽經證的項背強、太陽腑證的蓄水、陽明病的胃家實等等。所謂「定向」即表示病的發展傳變規律,例如太陽傳陽明傳少陽等,或越經傳、表裡傳等等。所謂「定性」即表示疾病的性質,如三陽屬熱居多,三陰多屬虛屬寒等。所謂「定量」,即表示病情的輕重及正氣的盛衰。如三陽多邪實,三陰多正衰。定位、定向反應了疾病發展變化的空間與時間上的聯繫。定性、定量則說明了疾病的屬性與程度輕重,把這四種含義綜合起來,就能說明六經辨證的科學內涵。這盡管只是比較簡單的語言及方法,但在二千多年前,就己應用於複雜人體的辨證及治療,確屬先進而難能可貴。

六經代表什麼?歸納各家對六經的說法,有經絡說、臟腑說、六區地面說、證候群說、氣化說、綜合說……等十種之多,但以綜合說較能全面的反映六經的內涵。六經辨證最主要的作用,是作為確定證候的工具,並以之擬定治療的方針及措施。六經的具體內容既然是一種綜合說,牽涉到經絡、臟腑、氣化等理論,包含了正邪、病性、病勢、病位、病機、病位等的綜合,是一種具體而全區的論治學說。

六經的意義現在爭論仍大,但基本上包括:經絡、聯繫的臟腑、表裡層次、病型等,當然包括經絡、臟腑,例如:.太陽病包括:(1)經絡:手太陽小腸足太陽膀胱,(2)府:膀胱、小腸,(3) 區域地面:表證。(4)病型:發熱惡寒等可歸為此類。(2).少陽病包括:(1)經絡:手足少陽三焦膽(2)府:三焦、膽,(2) 區域地面:半表半裡的病變。(3)熱型:寒熱往來。等等

六、六經辯證與六經之氣血多少有關嗎?

答:六經歸類.氣血津液辨證,六經亦分氣血津液多少.楊上善曾注釋《太素‧任脈》說:「手足少陰太陽多血少氣,以陰多陽少也;手足厥陰少陽多氣少血,以陽多陰少也;手足太陰陽明多血氣,以陰陽俱多穀氣故也。」這裡說明了氣血多少的原因,當代內經權威任應秋亦贊同此說(見任應秋編《內經研究論叢》)。

將氣血多少理論首先應用於臨床的應推張仲景,在《傷寒論》中我們可以看到一些實際的臨床例證:「太陽經多血少氣」,因此太陽篇中有氣化不足的蓄水證(五苓散證),血多血瘀的蓄血證(核核承氣湯證及抵當湯證);陽明經氣血俱多,陽明氣血俱盛,正邪相爭劇烈,故有血分實證三承氣湯證,及氣分實證白虎湯證。厥陰經血少,厥陰多氣少血,故有血虛之當歸四逆湯證.厥陰血虛經脈受寒.寒傷厥陰之臟,肝寒犯胃.乾嘔,吐涎沫頭痛,則用吳茱萸湯.(見三處)經臟兩寒:上兩組症相加,則以當歸四逆加吳茱萸生薑湯治療。 以上皆為「氣血多少」理論在《傷寒論》之應用,「氣血多少」理論告訴我們在治法方面要掌握氣血盛衰狀況,補虛瀉實調其氣血,以使陰陽平衡,達到治病癒疾的目的。

七、傷寒論的方劑治療特點為何?

1.雙向調節:傷寒論112方中大多是寒溫並用、攻補兼施、升降兩行,桂技湯既有桂枝、生薑辛溫通陽和衛,增強升散作用;又用芍藥、甘草、大棗酸甘斂陰益營,節制升散太過;桂枝湯可衛營衛並調,發散並用。小青龍湯,既用麻黃、桂枝、甘草,助表陽之升散,又用乾薑、細辛、半夏降內(寒(飲)之陰斂。有乾薑、細辛、半夏之溫散,更用五味,芍藥、甘草酸甘合化助長陰的凝聚靜性,在表牽制麻桂的過度發散,在裏制約薑辛夏之辛溫燥烈,以免飲去熱生。全方有開有闔,有升有降,辛散而不傷正,酸斂而不礙邪。又如四逆散氣血升降,有柴胡之升,亦有枳實之降,有芍藥之理血,亦有甘草之理氣,全方可升可降而又氣血並治,藥雖四味,然效用卻廣。由於具有雙向調節作用,所以經方的針對性大,治療範圍廣而副作用小。

2.治病留人。也就是所謂重視正氣。陳修園總結《傷寒論》之治療為"保胃氣"、"存津液"。《傷寒論》112方,用藥93味,用得最多者推炙甘草,共7O方;次為大棗40方。人參亦達22方。出現率特高,這些藥物都能扶助人體正氣,體現了仲景重視正氣的醫療思想。而一些食物類作為藥物在傷寒金匱中亦出現頻繁,如生薑、蜜、粳米、豆豉、酒等,也說明了仲景重視食療調護的方法。扶陽氣,存津液兩個法則,貫穿於整部《傷寒論》,許多方中有草薑棗以固護胃氣,白虎湯中用梗米防其寒涼傷胃。仲景時時以顧護人體正氣為本,如服桂枝湯只取微汗,汗出則「停後服」,服承氣湯「得下,餘勿服」,以及其他「急下存陰」之觀念急用方……等。

3.照顧整體:仲景治病重視整體與整體、整體與局部的結合,例如桂枝湯就是治整體反應的一個方子,而桂枝加朴杏湯治「喘家作桂枝湯」,桂枝能平下焦之衝氣;厚朴尤善理中焦之氣((陳修圓傷寒論淺注曰:加厚朴從脾胃而輸其氣);杏仁能治上焦之氣逆,如此三焦之氣皆理,如此之治喘就是整體與局部的結合;又如四逆湯雖曰溫心腎之陽亦不忽略中焦,附子善理下焦腎陽;炙甘草善理上焦心陽,乾薑理中焦脾陽,如此則三焦之陽接得溫之,而達整體治療之效。再如五苓散,其旨雖在利水,但除用苓澤利濁水,還用桂枝通陽氣, 雖著眼除水濕於下,更重要者以苓朮固脾氣於中,從調節整體中,收到利水之效。此為健中而治下,更有"下病上治"的整體性調節方法,例如"太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。"不從下利治,而從上取,這就是後世治下利應用的"逆流挽舟法"的濫觴。治療疾病不論用藥及治法不拘限於局部,而從整體調節,體現了中醫整體觀的治本思想。

八、傷寒論是治外感的書嗎?

答:書雖名為傷寒,實際並不只是專論傷寒,而是傷寒與雜病合論,柯韻伯說:「豈知仲景雜病論即在《傷寒論》中,且傷寒中又最多雜病夾雜其間,故傷寒與雜病合論,則傷寒雜病之證治井然……」。徐靈胎也說:「凡病不外六經,精於傷寒法,乃可通治雜病,蓋雜病之規矩準繩,已畢具於傷寒中也」。《傷寒論》中許多誤治變證,實際就是雜病,雜病與外感病的最大區別在有無表證,當表證已罷,邪已傳裡,此時的病證也就與雜病無異。《傷寒論》中許多湯證,都是雜病中常見的證候,而《傷寒論》中的大多方劑,也都是治雜病的常用方有效方,這些都是公認的事實,也就不勞再一一舉例了。

九、為什麼把傷寒論的方劑稱作經方?

答:《傷寒論》載方112首,《金匱要略》載方262首,大多具有簡煉精當、療效顯著的特點,而且很少使用貴重藥物,可謂是簡、便、驗、廉皆具。其組方嚴密,配伍有一定法度,加減一味藥,都有明確指徵,井然不紊。有些只是用量輕重不同,作用卻大相逕庭。其所揭示的配伍規律和方證的對應,不僅體現了處方用藥的靈活性,也成為後世配伍組方的規範。還對每一個方劑的煎法、服法也有詳細的規定。朱丹溪說:「仲景之方,實萬世醫門之規矩準繩也,後世欲為方圓平直者,必於是而為取則焉」。

十、為什麼傷寒論的方劑用量很重,現在較輕,而日本人用之尤輕?

答:據竺可禎《中國五千年氣候之變化》,及劉昭民之《中國歷史上氣候之變遷》所載,西漢末葉至隋初,氣候轉為寒旱,為中國歷史上第二個小冰河期,在此六百餘年的小冰河期中,寒冷乾旱的氣後造成西漢和王莽的覆亡,東漢皇室之傾覆、五胡亂華和民族的向南大遷移等。據三國志所載,三國時代氣候和東漢相若,冬季長江和漢水皆有曾經結冰的紀錄。唐李文饒公文集卷二十瑞橘賦有「魏武(曹操)植朱橘於銅雀,華實莫就」之句,證明當時氣候較寒不長橘子。仲景當時地處河南中原之地,氣候寒冷,仲景用藥以溫陽居多,藥亦較重。一則與當時氣候有關,一則也與當時人的(北方人鄉下人居多)體質有關。
而今之氣候(清末以來)正值中國歷史上第五個溫暖期,雖然其中也有一些小波動,仍以溫暖為主,由於高度工業化及科技發展,下層大氣中二氧化碳含量愈益增多,高空飛行器大量增加同溫層臭氧愈益減少,溫室效應天氣越來越熱。而且因地域緯度工業化之不同,也影響用藥輕重。早期因為較鄉下化,人們較能耐寒,感冒以麻黃湯居多,今日都市化之結果,感冒反以桂枝湯為多,此外北方人用藥也比南方為重。日本工業化較早,辦公人員居多,也無中國北方之寒冷,用藥劑量相形之下較中