傷寒論太陽蓄血部位研究
/《傷寒論》有四條論及太陽蓄血。設方三張，開活血化瘀法之先何,然而對於《傷寒論》太陽篇所言蓄血證的部位問題,歷代注家多有爭議, 見地不一,至今仍多所爭論。筆者反複學習研究,在此就其蓄血部位問題談談個人體會,
有關蓄血的四條條文(據明趙開美復刻宋本《傷寒論》次序)先列於下面，再對其加以分析。(106)太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當先解外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(124)太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿； 小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。(125)太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證締也，抵當湯主之。(126)傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余葯，宜抵當丸。
一、血是否蓄於膀胱
對124條的"熱在下焦"，大致並無異議，但對106條的「熱結膀胱」則意見紛紜，多不認為膀胱蓄血的存在。對於太陽蓄血部位有幾種看法，歸類可有下述幾種:
(一)、血蓄於膀胱說:本說仍認為血蓄膀胱，如成無己、柯韻伯、程郊倩、王晉三、尤在涇、吳謙等，其根據是106條中明言「熱結膀胱」。並認為「血自下，下者愈。」是指的膀胱下血。由於熱結膀胱，迫血下行則尿血。成無己說:「太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為蓄，為熱迫之則血自下，血下則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏蓄積於下，而少腹急結，乃可攻之，」因為膀胱是太陽之腑，足太陽經脈絡腎屬膀胱，太陽經不解之熱「隨經」入腑，瘀熱相結於膀胱血分，血不下，而形成畜血證。
這雖然講得通，但125條明確指出「小便自利……血證諦也。」把小便之是否通利作為有無蓄血的重要鑒別症狀。人們不禁要問:既然血蓄膀胱，為什麼小便反利呢?錢天來就提出質問:「若果膀胱之血蓄而不行,則膀胱瘀塞,下文所謂少腹硬滿，小便自利，又何自出乎?」可見，言血蓄膀胱。尚有疑問。
常理而言蓄血則膀胱氣化必然受阻，當小便不利。但仲景於太陽蓄血證四條，獨106條提出「熱結膀胱」，而未言「小便自利」，因而有人認為蓄血證也並非一定小便自利。吳又可在《溫疫論》中指出:「小便不利亦有蓄血者，非小便自利便為蓄血也。」金‧成無己在《注解傷寒論》中也認定血蓄膀胱,他釋106條為：「太陽膀胱經也。太陽經邪熱不解，隨經入腑，為熱結膀胱……熱在膀胱，必與血相搏。」清．柯韻伯釋該條的「血自下」亦為「小便尿血」。不過這種觀點還是有待商榷。
(二)血不蓄於膀胱說: 分析各家認為畜血部位不在膀胱的理由主要有二：１.「小便自利」是鑒別太陽蓄血證的主要見證，小便自利端賴膀胱氣化正常，若膀胱蓄血，壅塞瘀滯,必然影響膀胱氣化功能，而導致小便不利。且衆所皆知太陽腑證有蓄水證及蓄血證。蓄水證病在氣分，蓄血證病在血分，按理蓄血證應較之蓄水證為重，既然是邪結膀胱，為何程度較輕的蓄水證會影響膀胱氣化而小便不利，反而程度較重的蓄血證卻沒有影響膀胱氣化而仍然小便正常呢?《傷寒來蘇集》說：「膀胱為水府,血本無所容蓄者也,少腹者膀胱之室也,熱結硬滿,當小便不利,而反利者是病不在膀胱之內」。膀胱蓄血必然小便不利，若果真血積膀胱,焉有小便自利之理? 太陽蓄血卻小便自利，表明病雖為太陽腑證，但病應未及於膀胱。《傷寒論》太陽蓄血證,並未明確提示血蓄於膀胱,仲景之所以於蓄血諸條中反復申述「小便自利」,並把小便的通利與否作為蓄血蓄水的鑒別要點,想必應是示人太陽蓄血不在膀胱。由此推論,太陽蓄血部位不在膀胱。
２.「熱結膀胱」的重點應是後文之「血自下,下者愈」仲景此處並未明言「血自下」是大便下血或尿血。柯琴注曰:「血得熱則行,故尿血也,血下則不結,故愈」。這可能是他誤認為血蓄膀胱才有此解。試看在本文之後仲景接著說：「其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。」126條也說：「當下之，」既曰攻之、下之，應是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。桃核承氣湯系由調胃承氣湯加桃仁、桂枝而組成。諸藥配伍共奏苦寒瀉下、導邪熱瘀血下行之功。仲景方後注也說:「服，當微利」指出藥後能通瀉大便。徐靈胎注解說:「微利就是通大便。」錢天來說:「注家有血蓄膀胱之說，恐尤為不經，歷見蓄血必從大便而出，未見有傷寒蓄血而出於小便者，若果出於小便，因何反用桃核承氣及抵當通其大便乎?」因此從祛邪途徑來看也不是血蓄膀胱。 通過以上綜合分析,筆者也認為太陽蓄血不在膀胱。
二、血蓄部位在何處?
既然說血不蓄於膀胱，那麼血蓄何處呢?關於蓄血之部位，歷代注家仁智各見，有謂在下焦，有謂在大腸，有謂在小腸，有謂在子宮…等，下面略加說明並分析其疑點。
1.血蓄下焦(少腹)說: 124條說:「…以熱在下焦，少腹當硬滿；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也…。」明確指出「熱在下焦」故認為以血蓄下焦為是。汪琥亦持此說:「膀胱熱結,在衛則尿不利,在榮則血不流,故作急結之形,為下焦蓄血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦蓄血,治少腹急結之藥,實非通膀胱熱結之藥也」。
在此「下焦」與「裏」應係指少腹而言。下焦所轄甚廣，膀胱亦賅其中，雖說血蓄下焦說較膀胱說為靈活。但是下焦臟器甚多，是整個下焦全部蓄血?還是蓄於某臟某腑?文中的「血自下」，是下自何處?尿道?陰道?還是肛門?這些問題有人在臨床上各有應 證，但在理論上還應找到更深入的解釋。基本來說，血蓄下焦說疑義仍多。尤其是將太陽蓄血證等同於下焦(少腹)蓄血,似乎給人有些亥豚不分的感覺，頗為不妥。
2.血蓄大腸(迴腸)說:106條說:「…乃可攻之，宜桃核承氣湯」，126條說:「…為有血也。當下之，」既曰攻之、下之，應是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。桃核承氣湯系由調胃承氣湯加桃仁、桂枝而組成。諸藥配伍共奏苦寒瀉下、導邪熱瘀血下行之功。而且仲景桃仁承氣湯方後注也說:「 當微利」；抵當湯方後注云,「「不下,更服」；抵當丸方後注云:「晬時當下血,若不下者更服」。
通過攻下之祛邪途徑來看，有人認為係血蓄大腸。錢潢也認為係熱結膀胱，血溢大腸。他說:「愚謂仲景之意,蓋以太陽在經之表邪未解,故熱邪隨經,內入於腑,而瘀熱結於膀胱,則熱在下焦,血受煎迫,故溢入回腸，其所不能自下者,蓄積於少腹而急結也」(按:錢氏所指回腸即為大腸)。然而膀胱為津液之腑,亦有血自前陰尿下之病變,未必一定要「溢入回腸」?而且此說亦似屬陽明蓄血。一般人以大黃、芒硝有通大便之用，而認為血蓄大腸，未免過於局限。因此此說也有欠全面。
3.血蓄子宮(血室)說:持此說者目前甚多，以唐容川及張錫純為著，我個人亦認為蓄血與部位與胞宮有關，但亦不盡是，後面會再說明。唐容川說:「膜網夾室之內，是為血室……血室後連大腸，前連膀胱，正當小腹之間(按:對參唐氏著述《傷寒論淺注補正》《金匱要略淺注補正》《血證論》《六經方證中西通解》所論的有關內容分析，其所謂「血室」，乃指子宮而言，)故腹當硬滿，設熱結在膀胱，則小便不通，今小便自利者，知不在膀胱,乃在血室中。」張錫純也說:「此證乃外感之熱,循三焦脂膜下降,結於膀胱,膀胱上與胞室之脂膜相連,其熱上蒸，以致胞室亦蘊有實熱，血蓄而不行。」這派也多以臨床為證，認為蓄血證多見於婦人月經瘀血病變，可以說有一定道理，但也不夠全面。
4.血蓄小腸說:《傷寒論》太陽經包括手足太陽經，太陽腑證,應該含括足太陽膀胱和手太陽小腸的病證。「太陽隨經,瘀熱在裏」是說太陽病表邪不解,由經傳腑，即傳入太陽之腑的膀胱或小腸，既言太陽蓄血不在膀胱，那麼就應在小腸。周學海就說:「太陽抵當攻小腸非攻膀胱也，膀胱果有蓄血，當如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶?且其證兼見昏昧，譫妄如狂者，心證也，心與小腸脈絡相通，故氣相通也」心與小腸為表裏，心主神，小腸受邪，循經上犯，出現如狂、發狂的神志症狀，當不難理解。
《傷寒論》124條說:「熱在下焦」，而小腸亦在下焦。據此而論，太陽之邪循手太陽經而入下焦小腸，而少腹硬滿急結，亦為當然之事；106條「血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，…乃可攻之，」文中所指的「下」及「攻之」是從後竅而下，這個從桃仁承氣湯藥味組成及桃仁承氣湯、抵當湯、抵當丸等之方後注所云，即可知悉，已如蓄血大腸段所述。血從後竅而下,也是證明了血蓄在腸道。
三、我對蓄血部位的看法
前述幾種說法都各具道理，而又各有疑點，似乎不夠全面，稍欠貼切。個人認為必須深入理解經絡，並對參金匱要略條文，更要結合臨床才能理清這個問題。
原文強調「以太陽隨經,瘀熱在裏故也」。「隨經」一詞是關鍵，膀胱經絡之熱可「隨經」而傳入太陽經之裡，這裏的「經」，指的是經脈。「隨經」,是說表熱隨太陽經脈內傳於裏，這個「裡」當然應該包括小腸經，或者與膀胱經有關的裡，也就是子宮。
《傷寒雜病論》中，也有不少提到「膀胱」的條文，並非皆指膀胱本身，「熱結膀胱」一語，尚見於《金匱要略．婦人產後病脈證並治》中，曰:「產後七八日，…少腹堅痛，此惡露不盡·…熱在裏,結在膀胱也。」此處之「膀胱」接於少腹堅痛後，顯然係指下焦少腹之部位，此處之「惡露不盡」當然是胞宮之病。說明結在膀胱與子宮有關。又《傷寒論》340條有"冷結在膀胱關元"，雖然結有冷、熱之分,然而在膀胱卻是一致的,此處之關元為小腸募穴，也點出了小腸經與結在膀胱的關係。又《金匱要略·黃疸病篇》說:「額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，」此處黃疸提到膀胱，也可與小腸聯繫，小腸為分水之官，能祛濕，查閱古歌訣及個人臨床經驗，腕骨確為治黃疸第一要穴，《通玄賦》、《玉龍賦》、《玉龍歌》、《臥岩凌效應穴》等皆盛讚其治療黃疸之功，蓋腕骨為小腸經之原穴也。小腸與心表裡，心主神，小腸受邪，循經上犯，可以出現如狂、發狂的神志症狀。
此外，膀胱經「…其直者，從巔入絡腦，」故有精神症狀，其經脈病亦有「…狂…」之語(見《靈樞經篇》)，對於腦震盪後遺症，余常用桃核承氣湯治之，若有便秘者更為對證。此「隨經」而傳入太陽經之裡，似也可包括「隨膀胱經入於腦」，也值得注意。血分證易有精神症狀，陽明多氣多血亦有畜血善忘證。膀胱經多血少氣，故有氣化不足的蓄水證，及瘀血多血的蓄血如狂發狂症。
從臨床驗證來看:膀胱經與子宮相通，誠如唐容川及張錫純所言(見血蓄子宮(血室)說)。《傷寒論》之桃核承氣湯能治膀胱經蓄血症，個人常以此方治療閉經而精神恍惚者:另常以《金匱》之桂枝茯苓丸治療婦科子宮瘀血及肌瘤等症甚效，桃核承氣湯及桂枝茯苓丸皆有桂枝，此為膀胱經主藥。而能治療子宮病。董氏奇穴透過臟腑別通之肺與膀胱通，在肺經針刺能治膀胱經病變，如重子重仙在手掌能治療背痛特效，也能治療子宮肌瘤，而治療婦科最重要的婦科穴亦在大指肺經附近，也是透過臟腑別通之肺與膀胱通，膀胱經與子宮相通，達到治療目的。此外至陰穴為膀胱經井穴能開竅，能開膀胱及子宮之竅，現代研究也證明艾灸或針刺至陰能促進子宮和膀胱活動增強。同時使胎兒活動亦增強，有利於胎位的糾正，說明了膀胱經與子宮的關係。
由於蓄血諸方皆係攻下之方，「下血乃愈」當係指從後而下之血，若是真正之膀胱有熱，則是會小便見血，參照《傷寒論》84條:「淋家不可發汗，發汗必便血」及293條:「少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。」膀胱有病還是會小便見血的，但不是太陽蓄血吧了。由於不是蓄於膀胱，當然小便自利也就不是問題了。
以上幾點是我個人的一些體會，與一般所言不盡相同，甚或有些出入，但這是我根據《傷寒論》《金匱要略》的條文、結合經絡與臨床經驗，綜合提出的看法，未必一定都對，但卻很合實用，相信能提供各位一些不同的思路。
今年 2020 為 董公景昌博士逝世45週年，為紀念 董公傳授絕學之用心，讓董氏針灸更加發揚，特舉董景昌逝世四十五週年紀念學術大會。