傷寒論講座(二): 芍藥甘草湯

桂枝湯為傷寒論第一方，方中含桂枝甘草湯、芍藥甘草湯兩大基礎方，桂枝甘草湯辛甘化合溫陽治太陽病發汗過多，損傷心陽之證；芍藥甘草湯酸甘化合滋陰治傷寒兼陰陽兩虛，誤汗後傷陰之證。芍藥甘草湯亦為桂枝湯之半，故亦於桂枝湯之前先解說此方。

【原文】 
(29) 傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

解說:原文論述傷寒兼陰陽兩虛，誤汗致變生他病，以及隨證施治法。本條條文可以說是對於誤治後產生的各種變證而予以分別對待治療的很好範例。

微惡寒、自汗、脈浮是表陽虛，小便數是裏陽虛下焦虛寒，膀胱固攝失職不能制水;心煩是心氣虛;腳攣急是陰虛陰液不足，不能濡養筋脈。總的來說，這是表邪兼陰陽兩虛，治當扶陽益陰解表。但醫生只看到微惡寒、自汗、脈浮等表邪未解的一面，忽視了陰陽兩虛的一面，『反與桂枝，欲攻其表』。這裡的『桂枝』，係指桂枝湯而言，攻表即發表。這是說用桂枝湯但治其表，不顧裏虛，那當然是錯誤的，就會導致誤治。形成表裏陰陽俱虛，或其他變證。

誤治後的病情有幾個轉歸:(1)陰陽兩虛，陽虛為重—先用甘草乾薑湯扶陽，後用芍藥甘草湯益陰。(2)胃腸化燥，熱實初結—調胃承氣湯證。(3)腎陽虛重—四逆湯證。

咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。咽中乾是陰津不足，不能上承;煩躁吐逆是中陽虧虛，胃氣上逆。本方用甘草(四兩炙)乾薑(二兩〉二味，辛甘合化，專復脾胃之陽氣，所以說『以復其陽』。

若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。芍藥甘草湯用芍藥、甘草各四兩，酸甘化陰，能益陰和營，緩急止痛，陰液得復，則攣急得解，『其腳即伸』。不少注家認為先用甘草乾薑湯，後用芍藥甘草湯，這是先復其陽，後復其陰。其說有一定道理。但也可以說厥逆，咽中乾，煩躁吐逆之症狀較急，應予先治。予服甘草乾薑湯後這些症狀解決，唯腳攣急症狀仍在，再與芍藥甘草湯與之，其腳即伸。

若胃氣不和讝語者，少與調胃承氣湯。讝語，即譫語，音義俱相同。如腳攣急緩解後，胃氣不和讝語者，說明有餘邪在胃，或胃腸功能失調，胃中生燥，化熱成實，熱擾心神而有便秘譫語者，少與調胃承氣湯，此雖陽明實證，但與陽明熱盛終究不同，不可孟浪，故仲景叮囑應『少與』之，以免另生它變。

若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。投桂枝湯，又再用發汗劑及燒針取汗，如此一誤再誤，必致汗多亡陽，引起四肢厥脈微等狀，則在甘草乾薑湯基礎上再加附子即是四逆湯，急救回陽。

【組方】
白芍藥 甘草(炙)各四兩
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

芍藥甘草湯為《傷寒論》治療『腳攣急』的方劑。為芍藥、炙甘草等分組成。藥僅兩味，藥少力專。『腳攣急』系肝血不足，血不養筋所致；其中芍藥酸苦微寒，和血斂陰;柔肝止痛，炙甘草味甘，補中益氣，緩急止痛，芍藥、甘草兩藥合用，酸甘化陰，善能柔肝養陰生津以復陰液，筋脈得陰血之養，則肝不急而筋不攣。痙攣拘急之勢可解，自然伸屈自如。疼痛亦可止。因此多種疼痛、拘攣之症皆可用之。《長沙方歌括》也說:『芍藥味苦，甘草味甘，苦甘合用，有人參之氣味，所以大補陰血，血得補則筋有所養而舒，安有拘攣之患哉?』。唯柯韻伯認為『腳攣急是脾不能為胃行津液以灌四旁，故足攣急。用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸』，柯氏是從脾胃生津滋液解釋這一病因。二者異曲而同功。

《傷寒論》中用芍藥者共30方，僅本方註明為白芍藥。本湯現代參考用量一般為白芍藥、甘草(炙)各四錢(12克)，水煎去藥渣。取汁溫服，日2次。根據多年臨床經驗，一般用量為白芍六錢至二兩(20~60克)、炙甘草三錢至一兩(10~30克)，兩者以2;1為宜。

【解析】

一、病機
本條揭示了傷寒誤治影響之大，其誤治深重變化亦多端而重。

(一)為什麼用桂枝湯會誤治
脈浮、汗出、惡寒當然是桂枝湯證，但除此症狀外，另外還有小便數、心煩、腳攣急等症狀，已是表邪兼陰陽兩虛，而非單純之表證。誤為桂枝湯而投之，雖桂枝湯係扶正解表之劑，但從結果來看，服桂枝湯後產生了厥，咽中乾，煩躁吐逆等證。則實際等於『攻』之，所以說:『與桂枝欲攻其表，此誤也。』而且陰陽兩虛之人有時使用輕微發汗，亦可導致過汗傷正，應該慎重。也因而有人從『攻表』二字而認為桂枝湯是道地的發汗劑，而不是什麼斂汗劑。從整個症狀來看，這是表邪兼陰陽兩虛而偏於傷陽的病候，治當扶陽益陰解表。一般認為宜用桂枝加附子湯扶陽回表，兼解外邪，或用桂枝新加湯、小建中湯等方類扶正祛邪。

(二)陰陽兩虛為什麼治療先復陽，再復陰?
不少注家認為先用甘草乾薑湯，後用芍藥甘草湯，這是先復其陽，後復其陰。這個可以從兩方面來看:1.中醫理論認為陽生陰長，陽固陰藏，益陰以扶陽為基礎。陽復則陰存，因此以復陽為先，繼之以復陰。2.從臨床症狀看，『厥，咽中乾，煩躁，吐逆』等陽傷症狀較腳攣急為急為重，是以先用扶陽，後用益陰之法。
有醫師認為此證是陰陽兩虛，陽虛則厥逆，陰虛則筋孿，不一定要等待厥愈足溫，然後再用芍藥甘草湯，如果手足不溫，再加腳孿急，可以用芍藥甘草附子湯，既復陽，又復陰，似乎也很合適。也有人認為甘草乾薑湯與芍藥甘草湯兩方各僅差一藥，將其合成一方，兩證並治豈不方便。這些乍看合理，但深入究詰，則似又差一著，須知症狀急篤時，藥方愈精簡，單刀直入治急發之症，療效愈快。不過也有以其他治證合用者，程鍾齡《醫學心悟》說:『芍藥甘草湯治腹痛如神，脈遲為寒加乾薑。』這也是兩方合用，但卻是另外一種應用，可供參考。

(三)誤治後有那些變證?怎樣處治?
誤治後的病證分別為:

1. 陰陽兩虛、陽虛為重—先用甘草乾薑湯扶陽，後用芍藥甘草湯益陰以如前言。
2. 胃腸燥熱內實初結—調胃承氣湯證。對於『若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯。』陸淵雷《傷寒論今釋》解釋說:『凡陰證疊用乾薑附子，陽回之後，往往轉為胃燥，此非乾薑附子之過，乃《內經》所謂中陰溜府，為陰證獲愈的一種出路，胃燥，故用調胃承氣湯。譫語本是神識昏蒙之腦病，在熱病過程中，往往因胃不和而發。』陸氏此說甚為有理。因此這種胃燥，只用調胃承氣湯少少與之即可。
3. 少陰陽虛—四逆湯證。『若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之』。重發汗，再加燒針取汗，這是一誤再誤，勢必汗多亡陽，故用四逆湯急救回陽。

以上是虛證誤用桂枝湯發汗造成變症的幾種救治方法，也可能是一個實際病例的治療記錄。本條揭示了誤治之後可以出現虛實不同的變證，並提示了治療的方法，誤治後有虛有實，傷正則以虛為主，縱使有實證，亦應顧及扶正與護正，如胃燥化實用調胃承氣湯，而不用小承氣湯和大承氣湯；反復誤治，正氣大傷亡陽，應用四逆湯。這一條應證及體現了本論第16條所說的:『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。』的辨證論治精神，

二、辨證:
(一)筋脈攣急
筋脈攣急在傷寒論及金匱之其他條文中亦見，病機不同主治亦異，比較略述如下:

1. 1.桂枝加附子湯證:太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)此證四肢微急，難以屈伸，乃因陽亡于外，陰寒收引所致。本證汗泄津傷係衛陽虛損失於外護之故，關鍵在陽虛，溫陽亦能化氣升津，陽復則陰長，陽回則陰存。表陽虛若不以溫經扶陽為主，而只用斂汗的方法治療，則此汗難以止住。桂枝加附子湯雖以溫陽為主，實則亦有益陰之效。此方係桂枝湯之甘草加一兩，共為三兩，合芍藥三兩(芍藥甘草湯之芍藥甘草為各等份，桂枝湯之芍藥甘草則為三比二)就相當於芍藥甘草湯，由於劑量之調整變化，因而此方便有益陰和營之功。陰復則小便難者得以自利，四肢微急者亦得以緩解。可說此方雖加附子回陽亦不忽方中芍藥甘草之用。
2. 大承氣湯證:《金匱要略‧痙濕暍篇》:痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。此證雖有腳攣急，但有口噤齘齒，此皆與陽明經絡有關，還有胸滿，此胸滿應是包括了痞滿燥實，乃因陽明裡熱壅滯燥化傷津，陰血涸竭木燥風動，風火襲經串絡所致，拘攣較重，相對病勢較為險急，急宜撤其熱則津自復。乃以大承氣湯急下存陰。陸淵雷說:『是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡，陽明病的津液乾枯，津傷而陽不亡也，撤其熱則津自復；少陰病之津液乾枯，陽亡而津不濟也，回其陽津自生，』確乃心得之言也。
3. 芍藥甘草湯證之腳攣急，為陰液虧虛肝血不足，血不養筋所致；重點在益陰和營，陰液得復，則攣急得解，前已詳述，此處不再多贅。

三、組方
《傷寒論》全書113方，有30方用芍藥，70方用甘草，其中以芍藥甘草相配伍的有24方，使用率達21%。再加上第九六條小柴胡湯之加減方:若腹中痛者去黃芩，加芍藥三兩。及三一七條通脈四逆湯之加減方:腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。則有26方，足見兩藥的重要性。本方之白芍苦酸微寒，甘草味甘而濃，性平，炙甘草則甘溫，兩藥一酸一甘，酸甘化陰，具有養血和營，緩急止痛之功，為緩急止痛良方，可治諸種痛症。為後世醫家所推崇及廣泛應用。此方與桂枝甘草湯的辛甘化陽相對，彼為仲景溫陽的基礎方，此則為酸甘化陰的基本方。許多方劑如:桂枝加芍藥湯、小建中湯、四逆散、桂枝芍藥知母湯…等皆以本方加味而成。其運用範圍甚廣。

芍藥有赤白兩種。《傷寒論》中用芍藥之30方，僅本方註明為白芍藥。王晉三說：『今裡氣不和，陰氣欲亡，自當用白芍補營。』對於赤白芍，成無己的注解傷寒論述較早，他認為白芍補而赤芍瀉，白芍收而赤芍散。目前中藥學也多認為赤芍藥性寒清熱涼血化瘀，白芍藥性平補血柔肝平肝。甘草生用瀉火，炙用溫中補氣。現代臨床時方中芍藥，一般用白芍，若症因中有瘀血或血熱，則可用赤芍或赤白芍同用。至於甘草，一般用炙甘草，若症因中有熱象者，則可用生甘草，以兼取其清熱解毒之效。

本方有緩急解痙之作用，善治攣急。人體之筋脈運用靈活伸屈自如，要依靠陽氣之溫煦，陰血之濡養。若氣血失調，筋脈失其溫養，就會產生各種病患。《傷寒論》此條係由於邪傷陰液，致筋脈失養，發生攣急之證，便應和血養陰，濡養筋脈為治。肝主藏血又主筋，肝血充盈則筋得養。肝血不足，筋膜失養，即可發生攣急之證如痙攣、抽搐、拘急疼痛等。芍藥甘草二藥相合酸甘化陰，使陰液得復，肝血充盈則筋舒則攣急自除。又『肝苦急，急食甘以緩之』，甘草有和有緩，有補有瀉。因此芍藥甘草湯酸甘化陰的治效，主要在緩肝之急，其腳即伸。

本方不止治腳攣急，在一些含有芍藥甘草的方劑中，亦同樣有著緩急解痙的功能，如小青龍湯及桂枝加厚朴杏仁湯皆有芍藥甘草以解呼吸道拘急，在咳嗽及哮喘症加入芍藥甘草，能增加療效。桂枝加葛根湯及葛根湯治療頸項強，其中也皆有芍藥甘草之組合。

本方亦善治腹痛，《傷寒論》凡腹痛皆用芍藥，如297調:本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。又100條:傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之。都明確提到腹痛。而小柴胡湯之加減中，『腹痛去黃芩加芍藥』；金匱治腹痛亦用之，如:《痙濕暍病篇》之防己黃芪湯，『胃中不和者加芍藥』。《水氣病篇》防己黃芪湯之『腹痛者加芍藥』。《婦人妊娠病篇》白朮散之『但苦痛，加芍藥』等。

仲景用芍藥治腹痛，多與甘草為伍。《醫學心悟》說:『芍藥甘草湯止腹痛如神』何以《傷寒論》腹痛皆用芍藥，其機理乃肝木淩脾，肝者將軍之官，體陰而用陽，必以陰液以潤之涵之，若陰液虧耗，則木燥風動肝氣上亢或橫逆，肝木凌脾，脾土必蒙其害則痛作矣。凡諸心胃痛，腹滿痛，胸脅痛等，皆剛木淩脾之病。不宜用燥烈之品耗傷肝陰，又不宜用甘寒之藥礙脾之健運。惟芍藥甘草湯，一能養肝陰而平肝氣之橫逆，又能益脾氣而收耗散之氣，實仲聖始有此妙伍也。

《神農本草經》謂白芍『主邪氣腹痛，』；《本草正義》謂其『補血，益肝脾真陰，收肝氣之恣橫。』白芍苦酸微寒，能養血斂陰平肝氣之橫逆，柔肝疏肝條達肝木之燥鬱。肝氣得平則脾土健而腹痛除。李時珍說芍藥『於土中瀉木』即是此義。炙甘草甘溫入脾胃兩經。補中實脾，培中土之氣以禦肝侮，甘可緩急而止痛。

研讀本方也可從桂枝湯切入，芍藥甘草湯可以說是桂枝湯去辛甘之桂、薑、棗，並將芍藥、甘草之量各加為四兩(現用12克)以增強酸甘化陰作用，由解肌祛邪，調和營衛之方，演變為養血和營柔肝，復陰緩急止痛之劑。據此可知仲景遣方施治，靈活多變，隨證施治的證治意義。

總之，本方之芍藥性酸，酸味入肝，甘草性甘，甘味入脾，而有調整肝脾之機轉，脾主肌肉，肝主筋脈，肌肉與筋脈有病，就可從肝脾論治。本方實為肝脾兩治養血斂陰之補養劑，是以能治多種疾病。如芍藥甘草湯證陽虛則再加附子為芍藥甘草附子湯。

【針方對應】
針灸止痛最常應用俞穴，與芍藥甘草湯有異曲同工之妙，蓋芍藥酸入肝屬木，甘草甘入脾屬土，最能調和肝脾治痛，而俞穴五行亦屬木及土。《難經六十八難》說：『井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛，…』其中『俞主體重節痛』臨床運用最為廣泛，為何俞穴皆治體重節痛呢，『俞主體重節痛』即俞穴能治身體沉重，關節疼痛。尤善治風濕疼痛。蓋陽經俞穴屬木，木主風應筋，陰經俞穴屬土，土主濕應肉。身體沉重多與濕有關，關節痛多與風或濕有關。所以風濕及筋肉疼痛之病多取俞穴，又木應肝，土應脾，疼痛也常因情緒不安肝脾不和而加重。因此以各相關之俞穴治療頗為有效。個人臨床常用各經之俞穴治療各本經之疼痛極為有效。例如用束骨治後頭痛顛頂痛，及腰痛、頸痛，以及太陽經走向之坐骨神經痛。陷谷治前頭痛。臨泣治偏頭痛，腰側痛等少陽經之疼痛，效果很好，這些便都是俞穴。

【注意】
芍藥畢竟屬酸寒之品，虛寒腹痛則非所宜。《傷寒論》280條說:太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。若中焦陽虛，大便平日濕溏所謂胃氣弱者，不宜大量芍藥，個人經驗可加入健脾之蒼朮，對便溏者，仍可酌情應用。根據仲景用藥規律，凡出現胸滿、悸動時一般亦不用芍藥。

【應用】
芍藥甘草湯，在《傷寒論》中之運用極為簡單，僅記述太陽病表虛兼陰陽兩虛，誤服桂枝湯後陰陽兩虛、陽虛為重，經過治療陽雖恢復，而營陰仍不足，無以養筋，致有『腳攣急』一證。除此之外，別無所載。但現代臨床運用本方治療的範圍卻極為廣泛。從治『腳孿急』而至於治療多種攣急，可以說是對於『腳孿急』主證的取象擴張。

雖說原方白芍與甘草各等分為4:4，但目前應用時很少人以1;1應用，臨床可根據病情作相應調整，不必拘泥於此。本方中的芍藥是君藥，甘草是臣藥也是佐藥。據實驗白芍與炙甘草的劑量配比以2:1解痙止痛效果最佳，其次為3:1。至於1;1鎮痛作用反較不明顯。大量的臨床實踐分析觀察也證明如此。單味生甘草與炙甘草都無明顯鎮痛作用，生甘草與芍藥配伍鎮痛作用亦不強，故本方止痛時只宜用炙甘草。本方藥性緩和，須用大量方能見效。其中白芍用量宜一兩(30克)以上，止痛較優。即使需要加入別的藥物時，也要突出甘草、芍藥之用量，量小則效果不佳。余常用白芍六錢至二兩(20~60克)、炙甘草三錢至一兩(10~30克)。臨床運用芍藥甘草湯若脾胃功能正常者，則芍藥、甘草份量可相對加大，其比例亦可為2:1；若脾胃功能較差，不喜食甜味，或有水腫、高血壓者，甘草用量宜少，一般僅用一錢(3克)，則芍藥、甘草之比常為4:1或5:1。如個別患者出現大便溏泄，可加蒼朮或白朮三至五錢(10-15克)。此外甘草達五錢(15克)以上，必須防過甘助濕而生浮腫。可伍用茯苓皮淡滲利濕。
芍藥甘草湯適用於陰血不足筋脈失養，肝脾失和所致筋脈攣急疼痛不可伸直各症。在《傷寒論》中，本方原即用於陰虛筋脈失養而出現腳攣急症候者。日本‧矢數道明謂本方應用目標為『以緊迫性強烈肌肉攣急與疼痛為主要目標』。以腿腳攣急或胃脘疼痛，舌紅少苔，脈細數為辨證要點。在性質上抓住『孿急』的特點，在部位上又要突破『腳』的局限。不要忽略其養陰和血的一面，辨證施治才能使本方發揮更好的效果。
芍藥甘草湯具有鎮靜、止痛、舒攣等作用，該方可謂平淡而效宏，藥簡而用多，如今適應症則相當廣泛。不僅用於外感誤汗傷陰，筋脈失養，腳脛失榮之腳攣急證，而且也適應於內科雜病的陰血虧虛，肝陰不足，肝氣橫逆侮脾，筋脈失養所致肝胃及肝脾不和，拘攣，抽搐，以及陰血不足而產生發熱、眩暈、失眠等多種證候。現多用於胃腸痙攣、膽絞痛、乳痛、經痛，和頸項、背、腰、小腿肌肉的攣急疼痛等。還用其治療便秘、尿閉、抽搐等，都有一定的療效。尤其諸種痛證更為常用。

後世醫家對本方的應用大加發揮，遠遠超過《傷寒論》適應症的範圍。如:

1. 《傳統適用方》用本方(名中岳湯)治濕氣腿腳赤腫，遍身疼痛，並治腳氣。
2. 《朱氏集驗方》用本方治腳弱無力，行步艱難，名去杖湯。
3. 《魏氏家傳方》：治濕熱腳氣，不能行步。
4. 《醫學心悟》:治腹痛。以本方治療腹痛，並稱芍藥甘草湯治腹痛如神。
5. 吳遵程曰：專治榮中之虛熱，其陰虛陽乘至夜發熱，血虛筋攣。

日本醫家則認為芍藥甘草湯具有中樞性、末梢性的鎮靜和鎮痙作用，用之緩解各處疼痛。筆者學習先賢的經驗以本方加味治療多種病症，取得了較為滿意的療效，牽涉消化系統、呼吸系統、泌尿系統、傷骨科、外科及其他疾病等，為了方便學習及記憶，我將其應用總結為五大項:攣急症、痛症、風痰證、血證、其他等。現介紹如下﹕

一、攣急症
芍藥甘草湯又名去杖湯，其適應證多有大筋軟短和攣縮或腹肌拘急現象。芍藥甘草具有柔肝舒筋，緩急止痛作用。據《現代漢方醫學大觀》(細野史郎著，蕭友山譯)：『芍藥甘草湯對橫紋肌、平滑肌的攣急，不管是中樞性的，或末稍性的均有鎮靜作用，……對身體的攣急有效，不僅對表在性的軀體和四肢的橫紋肌，就是對深在的平滑肌性的臟器，如胃、腸……等也能緩解其攣急，制止其疼痛。』現代藥理研究也證明，芍藥甘草湯對表在性的軀幹和四肢的橫紋肌，或者是對深在的平滑肌性臟器，皆有鎮靜止痛作用。臨床廣泛應用於臟器平滑肌的痙攣如胃痙攣、腸痙攣、膽道括約肌痙攣、輸尿管痙攣、膈肌痙攣、支氣管痙攣、子宮痙攣等引起的胃、腸、膽囊、輸卵管、子宮、膀胱、尿道或血管等病痛，以及四肢軀幹骨胳肌的痙攣如腓腸肌痙攣(轉筋)、咀嚼肌痙攣等，甚至是血管的痙攣等，能緩解其攣急、制止其疼痛。並有抗潰瘍作用。舉凡；胸、背、脇、腿、肌肉及神經性疼痛及胃腸炎、膽囊炎、輸卵管、子宮、膀胱、尿道發炎及結石等引起的腹痛、呃逆、痛經、哮喘、百日咳、不安腿綜合征、磨牙、面肌抽搐、糖尿病、尿閉、便秘等。皆可用芍藥甘草湯為基礎方，加減應用，舒攣緩急鎮痛作用極顯著。臨床應用的關鍵是疼痛、攣急。藥雖二味，唯量較大，服數劑可愈。以下再申述之:

1.廣泛用於骨骼肌攣急疼痛的疾病。骨骼肌的痙攣主要表現在四肢肌肉呈痙攣性、緊縮感(抽筋性)的疼痛，以陣發性、短時發作為特徵，即中醫所謂的風證。尤以負重之下肢痙攣緊縮感更為明顯，此即仲景所謂『腳孿急』。對於『腳孿急』應當靈活地看待。下肢疼痛多有腳孿急影響行動障礙，如坐骨神經痛、膝痛、腓腸肌痙攣(小腿抽筋)等。(按:以下僅寫『錢』與『兩』數，不再寫『克』數，每3克等於一錢計)
治療腓腸肌痙攣:我用本方加桂枝、木瓜，療效很好，症屬陰血虧損，不能榮筋，幾日內即可緩解及治癒。本方對腦血管障礙所致的腓腸肌痙攣 亦有效。
治療肌肉痛性痙攣征:用本方白芍一至二兩(30–60克)，炙甘草三至五錢(10–15克)，每日1劑，水煎3次。上肢肌肉痛加桂枝、伸筋草、片薑黃;胸脅肌肉痛加柴胡、元胡療效頗佳。
治療急性腰扭傷:用本方加炒杜仲送服三七粉療效甚佳。
治療老年腰腿痛：以本方:白芍五至八錢(15–25克)，甘草三錢(10克)加牛膝、地龍、當歸、杜仲各三錢(10克)加減治療多例老年腰腿痛療效甚佳。
治療雷諾氏症:雷諾氏症是一種末梢血管痙攣性疾病，根據當歸四逆湯(即芍藥甘草湯加當歸、細辛、木通、桂枝)治療凍瘡的經驗，以芍藥甘草湯加桂枝、生薑、大棗、當歸及溫經活血通絡的藥物雞血藤、絲瓜絡，川芎等治療治療雷諾氏症均療效顯著。
本方能有效地解除肌肉的痙攣，緩解相應的症狀。桂枝加葛根湯及葛根湯常用於治療頸項強，其中就有芍藥甘草之組合。

2.臨床廣泛用於平滑肌的病變引起的各種痛證。以內臟平滑肌絞痛、劇烈痙攣等為特點的疾病。如:
治療胃扭轉:『扭轉』即中醫之『攣急』、『拘急』、不能伸展之意。以芍藥甘草湯：芍藥一兩(30克)、甘草五錢(15克)。每日1劑，濃煎取汁，日服3次。治胃扭轉有效。
治療胃脘痛：芍藥甘草湯原方重用即可。炒白芍每用至一至二兩(30–6O克，炙甘草每用至五錢至一兩(15–30克)，兩者之比以2;1為宜。以芍藥甘草湯加味(白芍五錢至一兩(15–30克)、甘草三錢至一兩(10–3O克)、蒲公英三錢至一兩(10–3O克)、丹參五錢至一兩(15–30克)治療多種證型的胃脘痛收效顯著。肝氣犯胃者加疏肝理氣之藥如柴胡、香附；胃腹脹滿者加半夏、厚樸;肝胃鬱熱者加丹皮、梔子、熱盛者加黃連;胃陰虧虛者加養陰益胃之品如麥冬、石斛；瘀血停滯加丹參活血。脾胃虛寒加黨參、黃耆、桂枝溫中健脾﹔余亦常用黃耆建中湯加重其中之芍藥甘草治之。
治療胃及十二指腸潰瘍：隨寒熱虛實之不同而加減變化。一般輕症胃痙攣用芍藥一兩(30克)、甘草三錢至四錢(9克–12克)為好，重症用芍藥一兩半(45克)、甘草用六錢(18克)為宜。泛酸者加瓦楞子、海螵蛸(或烏賊骨、浙貝母);合併上消化道出血者加大黃、白芨。慢性潰瘍病以芍藥甘草加烏賊骨、浙貝母、枳實、白朮、白芨共研極細末,三餐前1小時服，效果頗佳。余常用黃耆建中湯加重芍藥甘草用之治本病效佳
治療萎縮性胃炎:本方『酸甘化陰』，能使萎縮的胃黏膜和胃液分泌低下通過『化陰』而促使恢復，用本方隨證加減治療多例十二指腸潰瘍和萎縮性胃炎，皆取得滿意效果。
治療膽絞痛：用芍藥甘草湯加味治療膽石症，膽囊炎。白芍一兩半(45克) 炙甘草五錢(15克)、 柴胡三錢(10克) 鬱金三錢(10克)、金錢草一兩(30克) 生大黃三錢(10克 )(後下) 均1劑而緩解疼痛，加枳實三錢(10克)、雞內金三錢(10克)更佳，還能促進膽結石排除。本病也可用大柴胡加減。雞內金排膽石佳，細沙狀用威靈仙。
治療腎結石絞痛：余用本方合豬苓湯加味治療泌尿結石有效。亦曾用白芍二兩(60克)、炙甘草六錢(18克)、金錢草30克、海金沙、冬葵子、滑石、車前子、石韋五錢(15克)，治療泌尿系結石。有時加入炒杜仲5錢(15克)、川牛七3錢、延胡索3錢更佳。服後可緩解絞痛並可排石。（結石常用四金：海金沙、雞內金、金錢草、鬱金，可化石、排石。加川牛七為通淋要藥，可引石下行）。
治陰縮證:本病現代醫學認為係由提睪肌痙攣引起。中醫認為屬厥陰病，芍藥甘草湯酸甘入厥陰肝,緩急止痛,可解除提睪肌痙攣。
治療尿頻尿急及尿失禁:尿頻尿急為一種急迫症狀,本方能柔肝緩急，緩解膀胱括約肌痙攣，並能調整肝臟疏泄功能，從而使尿頻的急迫現象得以緩解。臨床上治療頑固性尿頻，小便急迫難禁,而尿量不多，心煩易怒，舌紅苔白,脈弦者，從肺、脾、腎、三焦、膀胱論治療效不顯時。可以考慮用大劑量本方治療，隨其寒熱加味用藥，並隨證選加固腎澀尿之藥, 如金櫻子、覆盆子、桑螵蛸、益智仁等常能收到良好效果。
治療頑固性咳嗽及支氣管哮喘:在《傷寒論》之治咳喘方如小青龍湯及桂枝加厚朴杏仁湯中，皆有芍藥甘草以解呼吸道拘急，在咳嗽及哮喘症中加入芍藥甘草，能增加療效，細野史郎治咳嗽常加入芍藥。哮喘、咳嗽等也可以說是支氣管平滑肌的痙攣。因此在常規治療咳喘不效時可試用本方。可單用芍藥甘草(白芍30克、甘草12克溫服)或白芍、甘草，共為細末，每次30克加開水100~150ml(或再煮沸3~5分鐘)澄清溫服有見效者。這或許與芍藥甘草能解除支氣管攣急有關。
治療泄瀉: 所謂之『痛瀉』，現代醫學稱為過敏性結腸炎、結腸易激綜合症等。主要是肝氣乘脾、肝脾不和所致。可用芍藥甘草湯為主加健脾燥濕理氣之品治之。常以『痛瀉要方』加甘草治之，即芍藥甘草湯加白朮、陳皮、防風、木香等治之，一般數劑即見顯效。
治療痛經(陰道痙攣):可以本方為主加失笑散、鬱金，或合逍遙散或合當歸芍藥散，血瘀重者加赤芍；寒凝重者加桂枝或肉桂，一般使用2-3個月經週期可愈。

二、痛症
芍藥甘草湯善治各種疼痛，不少痛症有痙攣現象，又許多痛症與肝脾不和，精神緊張或鬱悶有關。芍藥甘草調肝脾疏木土祛風濕，幾乎對一切疼痛均有效，
尤其是與骨及關節有關的疼痛性疾病。如:
風濕性關節炎:桂枝芍藥知母湯即有芍藥甘草之組合，余以桂枝芍藥知母湯加重芍藥甘草分量，並酌予加味以之治療各類膝關節痛特效，並以之治療類風濕關節炎數十例皆甚效。
足跟痛或跟骨炎: 以本方(赤芍、白芍各一兩(30克)，生炙甘草各五錢(15克)加熟地、威靈仙治療足跟痛均短期全部治癒。如能配用藥渣燙洗薰蒸患肢足跟療效更快。
顳頷關節拘攣疼痛:顳頷關節外有胃經繞過，膽經亦由耳前人耳,口內則有肝經環繞。本方酸入肝膽，甘人脾胃,又本方酸甘緩急解痙，能解除局部之拘急。余常以芍藥甘草湯加葛根治之甚效。
頸椎綜合征：我用本方白芍一兩半(45克)、甘草四至六錢(12-18克)加威靈仙、葛根、雞血藤治療頸椎綜合征，手麻加桑枝、秦艽、絲瓜絡。治癒二十餘例，療效極佳。
肩關節周圍炎（五十肩）：症屬風寒壅滯筋絡失養。以芍藥甘草湯加味：白芍一兩(30克)、甘草四至六錢(12-18克)、鹿銜草四錢(12克)、雞血藤四錢(12克)、桂枝、片薑黃、木瓜(或加生黃耆、當歸)等，治療數十例皆獲良效。
坐骨神經痛：多有骨質增生症或椎間盤突出。症屬筋絡失養、瘀阻血痺，腳不能舉直，夜間更痛等症。處方：白芍一兩半(45克)、甘草五錢(15克)、川牛七五錢(15克)加獨活、桑寄生、威靈仙。
化膿性髖關節炎及髖股頭缺血性壞死:皆係肝陰虛而血不榮，筋脈拘緊是以作劇痛，腿隨之拘緊難伸，均可與芍藥甘草湯治之其腿即伸，余以芍藥甘草湯治療數例，狀況好轉腿可伸展再以仙方活命飲治其發炎紅腫而痊癒。
一些神經性的疼痛，也常用芍藥甘草湯治療，效果卓著，如:
頭痛：偏頭痛(血管神經性頭痛，即血管收縮性頭痛))。以芍藥甘草湯加川芎五錢(15克)甚效，劇烈者加平肝熄風之鉤藤、蜈蚣、全蠍等治療偏頭痛，收效顯著。
三叉神經痛、面肌痙攣劇痛：芍藥甘草湯加白芷、川芎、葛根、全蠍初起者甚效，嚴重者合入止痙散（全蠍、蜈蚣、僵蠶）頗效。辨證加減更佳。
肋間神經痛:以四逆散或柴胡疏肝散(方皆以芍藥、甘草為主藥)加減，往往三數劑即見顯效，
帶狀疱疹後遺神經疼痛：以芍藥甘草湯加丹參、元胡、全蠍治癒數例。
慢性肝炎所致的長期脅痛:以四逆散或逍遙散加重其中之芍藥、甘草並歲證加減，效果甚好。
晚期肝癌所致的脅痛，以芍藥甘草湯加大劑量(芍藥可達二至三兩)，再加活血化瘀軟堅消癥散結之鱉甲、牡蠣、三棱、莪朮、夏枯草、製乳沒等藥，亦有一定的止痛效果。
痛風：痛風發作期余常用當歸拈痛湯治療效果甚佳(但此方含十五味藥物，略嫌稍多)，亦曾以芍藥甘草湯合三妙散或四妙散治癒多例，療效亦佳。即：芍藥1兩 甘草5錢 加蒼朮3錢 黃柏3錢 牛七3錢 車前子3錢。
治療一些急性軟組織扭傷，用芍藥甘草湯治療，效果也很好，如:
急性腰扭傷:前已述及用本方加炒杜仲送服三七粉療效甚佳。，也可用芍藥甘草湯加牛膝、杜仲、乳香、沒藥亦佳。
落枕(頸椎扭傷)：桂枝湯加葛根湯加重芍藥甘草，桂枝三錢(10克) 芍藥一兩(30克)生薑二錢(6克)、大棗四個、甘草三錢(9克)（桂枝湯）、葛根五錢(15克)。兼有肩痛柴胡三錢。受風寒更加防風。一般一至二劑即癒。
車禍頸部受傷：本方加上活血化瘀藥物如丹參、乳香、沒藥。或合入桂枝湯加葛根湯。
腳踝扭傷：本方加牛膝、黃柏、乳香、沒藥（黃柏加牛膝可引藥物走下，不一定要有濕邪才用）。
對所有嚴重的痙攣或劇痛，我個人除重用芍藥甘草湯外，常加入止痙散效果極佳。止痙散即：全蠍、蜈蚣、僵蠶，用於痙攣動風的痛、抖甚佳(止痙散若不用煮劑，而用藥粉吞服更佳，可裝膠囊服用)。如:
面肌痙攣：或稱顏面肌抽搐，芍藥甘草湯合止痙散加白芷，慢性者加丹參。
重症頭痛：芍藥甘草湯合止痙散加川芎。
書寫痙攣：芍藥甘草湯合止痙散加當歸
三叉神經痛：余常用芍藥甘草湯合止痙散加白芷、丹參、蔓京子或芍藥甘草湯合止痙散加白芷、菊花、葛根、鉤藤加減治療本病。

三、風(痰)證
芍藥入肝木；甘草入脾土，木主少陽主風，土主陽明主痰，甘草化痰方必用之，常突然發作，或亢進興奮之疾病，中醫多歸入風類。這類的病也可用芍藥甘草湯為基本方治療。
面肌痙攣：或稱顏面肌抽搐、眼瞼痙攣，急性初發者余用芍藥甘草湯加知母、蟬蛻、葛根治療幾例，多能於一週內治癒。久病則較難治。
不安腿綜合征：以芍藥甘草湯加木瓜、薏仁、牛膝有效。
癲癇:最常用柴胡加龍骨牡蠣湯或者柴胡桂枝湯加重芍藥，如有瘀血宜加活血藥。
頑固性呃逆:現代醫學認為呃逆係膈肌痙攣引起。利用芍藥甘草湯之鎮痙作用，以芍藥甘草湯加厚朴、木香為基本方隨證加味，胃寒者加丁香、柿蒂，寒重者加肉桂，內熱者加竹葉、石膏；濕熱者加黃芩﹔氣鬱者加旋複花、代赭石﹔痰濕者加陳皮、半夏；正氣虧虛者加黨參。陰虛者加黃精、沙參等，治療多例呃逆，時獲殊效。《醫學衷中參西錄》制肝脾雙理丸：『治肝脾不和，飲食不消，滿悶脹痛，或呃逆噯氣嘔吐……。』方中即以芍藥、甘草為主。
幽門梗阻: 芍藥甘草湯伍蘇木、枳壳、代赭石，止嘔甚效。
吞嚥困難:芍藥甘草湯具有緩解平滑肌痙攣之作用，以之加味用於飲食吞嚥受阻的噎膈患者，多數能改善症狀。
此外一些風痰之證如:小兒睡中磨牙症、帕金森病、書寫震顫症、小舞蹈病、小兒夜啼、小兒遺尿症、癲癇等也可以芍藥甘草湯配伍辨證施治。

四、血證
本方還可用於血證。肝藏血，脾統血，芍藥甘草湯調肝脾，岳美中說『芍藥味酸，能斂能泄，…肝藏血，酸而斂之收之則可止血』，岳美中認為『芍藥味酸，能斂能泄，…肝藏血，酸而斂之收之則可止血，臨床上凡吐血、便血皆可用之，…婦女血崩辨證屬脾不統血者，可在歸脾湯中加白芍一二兩。往往可收到止血效果。』岳氏曾治一農民胃出血，每吐，血量極大，以升斗計，投以旋復代赭湯加白芍一兩半，肉桂三分，一劑血止(見《岳美中醫學文集》)。在羅止園的《止園醫話》曾載芍藥用於止血，在其肺病咯血驗方下云『方中主藥是白芍，其止血之效力乃至神妙不可思議』;『放膽用之，率皆一劑而有奇效』。用量一般應在一兩以上，金匱小建中湯治『衂』即有芍藥甘草湯之組合。
此外如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、上消化道出血、支氣管擴張咯血、鼻衂也有應用芍藥甘草湯的機會。

五、其他
本方還能治了許多其他疾病:
能治腿腳無力: 芍藥甘草湯也有雙向性調節的作用，《朱氏集驗方》用本方治腳弱無力，行步艱難，名去杖湯。既可治腓腸肌痙攣又可治又可治療筋緩筋痿下肢軟弱無力及步行艱難諸證。對於重症肌無力及多發性神經炎的患者，雖未必能治癒，但對證狀的改善有一定的作用。治療膝痛、坐骨神經痛等痛證，常以本方加重合入對應方中，療效極佳。
有調整激素作用:治乳溢、女子多毛症，停用激素綜合徵有效。本方之雙向調節作用可治療高泌乳素血症性陽痿，又可降低血中雄激素，用於高睪酮血症，治療陽舉不倒。喬保鈞治一36歲男子，因情志不遂而陽物易舉，挺而堅硬近一月，舌尖邊俱紅，苔薄黃、脈弦有力，投生甘草150克(五兩)、芍藥90克(三兩)，水煎服，五劑症減，八劑而瘥(見河南中醫，1989，3，31)。日本對睪丸酮和催乳素異常或呈正常高值的不孕患者用本方治療。並結合中醫辨證用藥對於助孕甚效。
治療急性乳腺炎:生赤芍三兩–四兩、生甘草一兩半–二兩甚效，在早期有發熱惡寒、乳腺腫塊界限不明顯，表面皮膚或正常或略帶紅色，有疼痛及壓痛時用之，可於2–4天內治癒。如膿已成用本方則無效。
治療痔瘡:用本方加味:赤、白芍各一兩，甘草三錢、銀花、夏枯草各五錢，煎水熏洗，待稍溫則坐浴， 經熏洗坐浴1次後疼痛均明顯減輕。連洗三天大部分病例除嵌頓明顯消退外，腫亦消。
治療多種老年病:本方能緩急止痛且性味平和，常用於老年疼痛，對於老年人血管平滑肌痙攣導致的組織缺血缺氧之冠心病，及攝護腺肥大、習慣性便秘、老年肌肉顫動、疼痛、酸軟麻木之症，亦多取效。
其他方面，如病毒性肝炎、細菌性痢疾、習慣性便秘、肛裂、梅核氣也有用之者。

【醫案】
(一)、鼠溪溝筋疝(劉渡舟醫案)
症狀 李X ，男，25歲。右鼠溪溝腫起如雞蛋大，不紅，用針管抽之無膿液，自發現膿包後，右腿隨之拘緊難伸，一用力則劇痛難忍，腳跟不能落地，須扶杖行動。
舌象 紅少苔 脈象 弦細數
辯證 陰血不足，不能滋養筋脈，筋失血養，燥而拘攣；今筋聚成疝，結於厥陰之經，雖高起似腫，而非膿血水液；脈弦主病合於肝，細數又為血虛陰傷之象。
用藥 白芍24克 炙甘草12克。共服四劑後腫包消退，大腿能伸，足跟落地，乃棄杖而愈。而愈。

(二)化膿性髖關節炎(劉渡舟醫案)
症狀 周X X女，12歲。右臀被踢後數天，局部紅腫、疼痛、右腿難伸，某醫院診為：化膿性髖關節炎
診見 面色蒼白，形體消瘦，右臀紅腫灼手，針管可抽出少量膿液，右腿蜷屈不伸
舌象 紅絳而苔薄白 脈象 弦細數
辯證 足少陽膽經之氣血瘀滯而化熱傷陰，結毒於『環跳』所致。
治則 宣平肝理血、和陰解痛，以緩解筋脈之拘攣；然後清熱消腫，以疏散少陽之毒氣。
用藥 白芍24克 炙甘草18克。2劑
二診 藥後小便排出白色黏液甚多，右臀腫痛隨之減輕，效不改方，續服兩劑。
三診 右腿逐漸伸開，轉用：當歸、赤芍、花粉、甘草節、浙貝、丹皮各10克，銀花12克，川芎、陳皮、白芷、防風、乳香、沒藥、穿山甲、皂刺各6克。三劑後紅腫基本消失，又服芍藥甘草湯3劑而愈。

(三)雙髖股頭缺血性壞死(劉渡舟醫案)
症狀 楊X X，男，33歲。始由右腿髖關節疼痛，行動困難；二個月後，左腿亦痛，不能步行；隨之肌肉萎縮，某醫院診為：『雙髖股頭缺血性壞死』。
舌象 紅絳苔薄 脈象 弦細
辯證 肝陰虛而血不榮，筋脈拘緊是以作痛，治當和血柔筋，止痛緩急、疏利血脈。
用藥 白芍24克 炙甘草12克。三劑後。
二診 藥後痛減安睡，兩腿輕鬆。轉方用當歸、赤芍、花粉、甘草節、丹皮各10克，乳香、沒藥、川芎、浙貝、陳皮、山甲珠、皂刺各6克，銀花12克，三劑後再以《金匱》赤小豆當歸散與芍藥甘草湯交替服用兩個月可棄杖步行
X光複查兩腿髖股頭血運通暢。
傑按:芍藥甘草湯是治療『腳攣急』的方劑，劉老師認為此方確有柔肝和脾、資液養血、緩解筋脈拘急之效，又藥少力專。本方別名為去杖湯。治療腳弱無力,行步艱難,為治療坐骨神經痛常用方。以上兩例，轉方用仙方活命飲，個人臨床亦常以芍藥甘草湯，治療大腿、髖關節的腫節。也常用仙方活命飲，治療痔漏並用於上述部位之壞死、化膿有效。

(四)、面肌痙攣(顏面抽搐震顫)
鄭XX，女，37歲，左顏面陣發性不規則不自主抽搐震顫已一週，顏面無疼痛。談話過久即加重，精神緊張及疲勞時病情亦加重。數年前曾左顏面神經麻痺治癒。診之脈弦而數，舌紅而苔薄白，以芍藥一兩、甘草五錢、全蠍二錢、蜈蚣一條、葛根五錢、知母三錢、僵蠶三錢，三劑而癒。
傑按:面肌痙攣又稱面肌抽搐，我個人治療此症多年的經驗，認為芍藥甘草湯合止痙散再加入僵蠶效果很好。然後再加知母加強鎮靜的作用，葛根也可以治療痙攣。如果病情再重的話，還可以再加鉤藤。此外治風宜治血，芍藥甘草雖有和血作用，慢性者再加入丹參更佳，丹參功同四物，還有活血化瘀的作用。
這裡很重要的是芍藥的用量，通常可以用到八錢至一兩，芍藥為此方之君藥，芍藥有和陰的作用。有的人熬夜就會加重顏面震顫，這是因為傷陰，陰虛會加重動風。此病患得病初起一週，即來治療，故能迅速痊癒。(楊維傑醫案)

(五) 腿軟無力不任使用
張XX，男，55歲，農民。自覺上下肢無力一年餘，每行至一公里以外的路程即感到兩腿痠軟無力不任使用，需坐下來休息數十分鐘以後才能行走，兩上肢也不能舉重物。患病以來曾服過不少滋補藥品，如虎潛丸，健步丸之類，毫無效驗，且病情日見加重。患者四肢軟弱無力。脈弦而數，但還可走近路，荷輕物，其他方面均屬正常。給服芍藥甘草湯原方，前後共20餘劑，上下肢再不感到痿軟無力，恢復了正常。 
處方：芍藥45克，炙甘草30克(趙明銳《經方發揮》)

(六)抽搐（屬傷津者） 
田XX，女，28歲。患周身抽搐三年多，每天起床時發一作次。發作時四肢抽搐、蜷曲，舌強不能語，痛苦萬狀，必至兩小時後才能逐漸緩解。或 者在發作時能沉睡1-2小時，也能緩解下來。多方面醫治，二年來沒有效驗。治以芍藥甘草湯為主，加鈎藤、木瓜、當歸等共服30餘劑，後又以此方治成蜜丸， 繼服兩個月，諸證痊癒，以後未復發。 
按：本例患者，患此較為嚴重的全身抽搐二年多，據說自患病以來概以鎮驚、熄風、溫筋發表之劑治之，不僅對證狀毫無改善，而且越治越重。綜合其脈證顯然是津枯血燥，不能濡養筋脈所致。當是之時，滋陰養血尚恐不足，何況再久服大量溫燥之品，重劫陰液，怎能不使病情惡化。抽搐之證，屬陰液不潤和『寒則收引』者，在臨床上甚為多見。屬感受風寒造成抽搐者概少。所以辨證需詳，用藥方能無誤。如果一概投以鎮驚、熄風、發表之劑，真是“南轅北轍”差之毫釐，謬之千里。(趙明銳《經方發揮》)

(七)、頸椎綜合征
鄭X祥，男，52歲，1985年2月26日初診，左肩左肘痛，左手麻。頸項強痛，俯視及轉側不利，頸部旋轉活動受限，醫院診為頸椎骨刺頸5～7椎體前緣唇狀增生，處方:白芍八錢、炙甘草四錢、赤芍五錢、葛根五錢、木瓜三錢、絲瓜絡四錢、威靈仙三錢、炙甘草三錢、羌活三錢、鹿含草四錢。每日一劑。1985年4月2日痊癒停診多年未發。
傑按:頸椎骨刺余常以自擬之頸椎骨刺效方芍草葛瓜湯：赤芍、白芍、炙草、葛根、木瓜、羗活、威靈仙等加減，手麻加桑枝、秦艽、絲瓜絡。治療多例皆很快約一月而癒。(楊維傑醫案)

(八)、肩關節周圍炎
崔XX，女，34歲，1977年6月12日診。自訴因去冬給嬰孩喂乳，經常露肩而睡，日久漸覺左肩臂痠痛，今春疼痛漸劇，夜間尤甚，以致不能安睡，右臀上舉及旋轉均受限制。曾服保泰松、消炎痛及祛風濕活絡煎藥熏洗，取效均微。查見右手上舉僅及耳下，臂上抬即發抖，拘急疼痛難忍，胃納及二便尚可，舌淡、苔薄白，脈弦。症屬風寒壅滯，筋絡失養。處方：白芍30克，甘草、鹿銜草各12克，桂枝15克。連服l7劑，疼痛逐漸消失，活動如常。陋訪半年，未再復發。(劉國普)

(九)、坐骨神經痛
宋XX，男，5S歲，幹部，1978年10月5日診。據述數年前開始下肢痹痛，一周前因勞累突感左下肢痠痛，經醫院診斷為左腿風濕性坐骨神經痛，治療網效，最近病情愈劇，形容憔悴，臥床不能起立，左腿疼痛如掣，不能伸直，腓腸肌呈陣發性痙攣，腰痠，二便正常，無寒熱等表證，脈弦細，舌苔薄白，症屬肝脾陰血不足，筋絡失養所致。投加味芍藥甘草湯：生白芍30克，炙甘草10克，生黃芪、狗脊各24克，懷牛膝、伸筋草各10克，制乳香、沒藥各6克，赤芍9克，絲瓜絡4克，水煮服。2劑後痛減能步行，5劑後症狀消失，於一月後隨訪身體健康。
按:本方取白芍平肝緩急，解痙止痛，又有滋養肝血，補益脾陰的作用，與甘草配伍，相得益彰。加用黃芪益氣活血，以治麻木，狗脊、牛膝入肝腎，強筋骨，以除痹解痛，乳香、沒藥、伸筋草、絲瓜絡活血行氣通絡。(傅朝陽)

(十)、腰椎管狹窄症
王某某，女，48歲。以『腰椎間盤突出症』收治。自述腰及左下肢疼痛半個月，有間歇性跛行。查其腰4～5椎間隙壓痛，無明顯放射疼，雙下肢直腿抬高80°，加強試驗(-)，診為“腰椎管狹窄症”。經牽引治療，腰痛減輕，但持續性腿痛不能緩解，夜間腿痛加劇，常將患肢極度屈曲。抱於胸前，煩燥失眠，多汗，肌注強痛定、杜冷丁亦不能完全緩解。舌紅，少苔，脈細數。此屬肝腎陰虛，血不養筋所致。以芍藥甘草湯加木瓜12克、牛膝12克、當歸15克、獨活12克、五味子10克、酸棗仁30克、生地12克、麥冬10克、牡蠣10克，滋補肝腎，養陰柔筋以止痛。服3劑，疼痛緩解，已能安睡平臥；又服3劑，可下床行走。要求帶藥出院，照上方又服6劑，復診已能下地勞動。(鄧素玲)

(十一)、胃脘熱痛(張志民醫案)

	男，57歲。
症狀	胃脘熱痛，患12指腸球部潰瘍多年，去年冬頻發至今，胃脘部灼熱感而疼痛，飢時及夜半疼痛較劇，大便乾燥，2日一行。
舌象	舌紅苔薄黃
脈象	細數
辯證	陰虛胃痛
用藥	白芍30克 炙草15克 枳殼6克 烏賊骨12克 浙貝母9克 服五劑。（有胃酸合烏貝散)
二診	藥後胃脘部疼痛次數減少，舌不如前之紅，少苔，脈細數，續服上方七劑。痛止。

(十二)、下腿搐痛(張志民醫案)

	男，54歲。
症狀	下腿搐痛，兩下腿時抽搐疼痛，夜間發作較頻，大便難，小便短赤
舌象	舌紅少苔
脈象	弦細略數
辯證	陰虛不榮筋脈之故。
用藥	白芍30克 炙草30克 服五劑。
二診	服藥後發作減半，大便較潤，舌紅減，脈仍沈細。續服上方七劑。痊癒。

傑按:抽搐之證，屬陰液不潤和『寒則收引』者，在臨床上甚為多見。綜合其脈證夜間發作較頻，大便難，小便短赤，顯然是津枯血燥，不榮筋脈所致。當是之時，宜滋陰養血，以大劑芍藥甘草湯草濡養筋脈，則風熄搐停。

(按:此原為傷寒論講座80-100小時之講課內容，原講座附二十例驗案，今因篇幅關係僅附十二例驗案)

傷寒論答問: 第三期

一、太陽中風有哪些主要脈證?為何發熱汗出?

答:太陽中風一般指的即是桂枝湯症，桂枝湯條文共十九條，主要的(即以「主之」為名的)為12條、13條。明確提出中風之名的還有第2條，所以探討太陽中風症以這幾條為主，還應包括第1條太陽病的提綱。

原文第2條說:太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。

原文12條說:太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風，翕翕發熱，鼻嗚乾嘔者，桂枝湯主之。

原文13條說:太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。

從上述條文看，具備第2條之太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，或13條之頭痛、發熱、汗出、惡風等症狀者即可名之中風，可用桂枝湯治療。至於12條則主要是敘述中風病機。

從症狀來看:單是頭痛、發熱，在三陽皆可有之，若再加上汗出、惡風，即可作為中風論治。因陽明病熱型為發熱惡熱，少陽病熱型為寒熱往來。惡風發熱是太陽之典型熱型。具備頭痛、惡風、發熱便可肯定病位在太陽，無論傷寒中風皆可見到。若再加上汗出，則可肯定為太陽中風，這就是辨證論治方法的基本體現。

在脈象方面，少陽脈弦，陽明脈大或洪，脈浮緩為中風脈型。第2條未言頭痛，13條未言脈象，其實皆應將第1條太陽病提綱的「太陽之為病，脈浮、頭項強痛，而惡寒」合併列入思考，這是傷寒論文法結構的省文法。

只要同時出現前述脈證(頭痛、惡風、發熱、汗出，脈浮緩)，就稱為太陽中風。桂枝湯是治療太陽中風的主方。所以我們常習慣地把太陽中風證稱為桂枝湯證，或稱太陽中風桂枝證。

《傷寒論》裡所說的「中風」，不是指猝倒無知「腦血管意外」的中風，而是指傷風的意思。傷風以不發熱為輕，發熱頭痛為重。太陽中風，由於風邪外襲表衛，衛陽與風邪相搏，故見發熱。風邪侵犯，風主疏泄，衛陽被風邪所傷，失去固護衛表肌腠，司理汗孔開閤之作用。亦迫使營陰不能內守，因而可出現「汗自出」的證候。但是中風的汗出，並不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤，以手捫之可知有汗為辨。汗出則更使肌腠疏鬆不固，衛氣也隨之外泄。反映在脈象上即是脈緩。第12條之「陽浮者熱自發，陰弱者汗自出。」，對於「汗自出」進一步提示了其機理，詳見下條之答問。

第12條「嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱」中的嗇嗇、淅淅、翕翕，幾個疊詞都是述狀形容詞。「嗇嗇」是畏縮貌，這裏形容怕冷，「淅淅」原是颳風聲、下雨聲，這裏形容怕風如冷水著膚;「翕翕」指張合狀，時張時合的發熱，在此形容發熱較輕。本條把惡寒惡風置於同一條文中，意在說明《傷寒論》並未把惡寒惡風作出嚴格的區分，同時也反證了惡寒惡風並不是中風、傷寒的主要鑒別所在，重要的還是汗出與否。

此外，太陽中風還可以出現鼻鳴、乾嘔等或有症狀。肺與膀胱皆主開，膀胱主表，肺亦主表，肺與膀胱臟腑別通，外邪客表，必將影響肺氣。肺開竅於鼻，由於肺氣失宣， 鼻竅阻塞(上呼吸道感染，鼻黏膜充血或水腫)，就可引起鼻塞之呼吸鳴音及打噴嚏等。

本條的乾嘔係肺氣不利引發之胃氣不和、上逆而出現之症狀。本條的乾嘔，是指有噁心想嘔的感覺，但並不厲害，這種情況大多見於傷食感冒。鼻鳴與乾嘔是兩回事，不一定會同時並見。

二、第12條「陽浮而陰弱」的含義是什麼?

答:「陽浮而陰弱」一般而言，一指脈象， 一指病機。也可說是以脈象表達太陽中風的病機。

先從脈象看起。脈輕按則浮，故稱陽浮;重按見弱，故稱陰弱。脈陽浮而陰弱，也就是脈浮而緩弱的意思。「陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，」這句話是在解說脈象為什麼會產生陽浮而陰弱的道理，它含有自問自答的意思。為什麼陽脈浮?是由於熱自發(即發熱);為什麼陰脈弱?是由於汗自出。也就是說，因為發熱，所以陽脈浮;因為汗出，所以陰脈弱。如果將其理解為陽脈浮所以發熱，陰脈弱所以汗出，那就不啻倒果為因。

方有執等認為是指寸、尺脈而言。程郊倩等認為「陰陽以浮沉言，非以尺寸言」。成無已、喻嘉言、《醫宗金鑒》等則認為是突出病機，非言脈象。也有人據本條「陽浮而陰弱」之前，並未冠以「脈」字而認為非指脈象。但根據原文來理解，由於本條描述的是桂枝湯的基本脈症，其中對症狀描述較多，但未明確言述脈象， 則「陽浮而陰弱」理應指脈象，浮取即輕取便得，為「陽浮」之意;沉取而緩，即「陰弱」之意，應與脈象相關。作脈象解似乎更確切合理。結合第2條「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風」。及第一條「太陽病之為病，脈浮…」來看，此脈當為浮緩脈，而浮脈特征為浮取有餘，按之不足，因此以此解釋為脈象是合理的。此句之「陽浮而陰弱」與第3條之「脈陰陽俱緊」係對比句法，說明表實與表虛之脈象迥然有別。

另一方面「陽浮而陰弱」也可以指病機: 「陽」指衛外之陽，「陰」指內守之營陰。「陽浮而陰弱」是說風邪外襲， 襲於表，衛氣抗邪浮盛外出，或說衛氣與邪氣交爭於表而發熱，即所謂「陽浮者熱自發也」，此因衛陽浮盛於外奮力抗邪，故稱「陽浮」。由於風性開泄，衛既受病，失其衛外開闔的作用，衛陽不固不秘，以致營陰不能內守而外泄汗出，汗出則營弱，此即「陰弱者汗自出」，因係營陰有傷，故謂之陰弱。

前面曾提到:所以陽脈浮，是由於熱自發(即發熱);所以陰脈弱，是由於汗自出。因為發熱，所以陽脈浮;因為汗出，汗出則肌腠疏松，營陰不足，因此按之比較軟弱，所以陰脈弱。此即浮緩之脈，與傷寒無汗，玄府閉塞，脈象浮緊有力有著明顯區別。

本條不論指脈象或病機，都有一定道理，而且應聯繫起來看，此中之脈象與病機有著對應關係:病機風邪襲表，營衛不和，與其相對應的脈象是浮緩脈；與浮緩脈相對應的病機是營衛不和。從而可見:陽浮而陰弱」，一係指病機，二係指脈象，是與臨床實際符合的。

三.桂枝湯證是否就等於太陽中風證?

答:桂枝湯雖為治療太陽中風證的主方，但桂枝湯證並不等同於太陽中風證。13條說:太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。並未明言提出中風或是傷寒，而是有此證用是藥，以辨證為主，這就提示了桂枝湯的應用不拘限於中風證。桂枝湯應用範圍很廣，大致有幾個方面:

1.臨床上不論外感、內傷，只要出現頭痛發熱，汗出惡風等證，只要符合營衛不和的病變病機，使用本方皆有良效。

（53）病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。
（54）病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也（衛氣太盛），先其時發汗則愈，宜桂枝湯。

53、54條為平常應用桂枝湯治療雜病的根據因素，53條為營衛不和，衛氣不共榮氣諧和，故自汗出證;54條為臟無他病，時發熱自汗出證，「病人臟無它病。」此意是要區分是否為盜汗或陽明熱汗。兩條共同的機理是營衛不和，衛外失司，腠理疏鬆，營陰不守，故皆可用桂枝湯。一為復發其汗，一為先其時發汗。這就說明了桂枝湯的治汗，是透過發汗而達到目的的。發汗之後，營衛的功能得到平衡諧和，從而汗止，這就是桂枝湯功用的雙向調節性。

2.表證未解或汗下之後表證仍未解者

（15）太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法；若不上衝者，不得與之。
（42）太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。
（57）傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。
（164）傷寒大下後復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
（276）太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。

15條、164條用於太陽病雖經誤下而表證未罷者; 42條用於太陽病外證未解，脈浮弱者; 57條用於傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者;276條用於太陰病表未解者，太陰縱有表症，也是在內的營氣有所不足，文中雖未提有汗無汗，但皆不宜峻汗，也有認為本條是太陽病表未解者。

3.表裡證同俱，身疼而下利，以身痛為急者。

（91）傷寒，醫下之，續下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡，後身疼痛清便自調者，急當救表，救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
（372）下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
（387）吐利止而身痛不休者，當斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。

裡證急先救裡。表證急則用桂枝湯救表。91、372條用於太陰少陰陽氣虧虛而兼有表證者，387條則是霍亂吐利後的表不和，亦皆難以太陽中風證而稱之。

從這幾條文可以看出桂枝湯不應只視作解表方或汗方。而是能和解營衛有調和表裡作用的和解方，具有雙向調節的功用。於此可見，桂枝湯雖治療太陽中風，但桂枝湯證不等於太陽中風證。

總之桂枝湯不僅能外調營衛，而且能內和脾胃，滋陰和陽。外證得之可解肌祛邪;內證得之可調脾胃和陰陽。無論外感、內傷雜病，只要符合營衛不偕、陰陽不和、脾胃不調之病機，使用本方皆有良效。

總之，桂枝湯雖治療太陽中風，但桂枝湯證不等於太陽中風證。

四、桂枝湯是由那些藥物組成的?

答:桂枝湯的組成是:桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)。右五味，口父咀三味。

以下略作說明:
(一)桂枝切細去皮好。桂枝係藥用樟科植物肉桂之嫩枝。最早見用於仲景《傷寒》、《金匱》。仲景所用桂枝皆為帶皮之枝，若不用皮必注明「去皮」。

關於去皮頗有爭論，若以現在所用的桂枝去皮，就只剩下木質部，但藥理研究表明桂枝的有效成分揮發油存在於外皮中，去皮之後，則療效應該較差。因此有認為桂枝去皮系傳抄之誤，而主張將「去皮」刪去。

有不少的醫家認為《傷寒雜病論》中的桂枝即是現在的肉桂。也有認為是肉桂去皮者。肉桂係藥用樟科植物肉桂之乾皮及大枝之皮，則可理解為去粗皮，剩餘部分即為較細嫩之官桂，味較辛烈，含揮發油較多，作用較強。

從另一點看，張仲景未提桂枝是嫩枝還是粗枝，推想應該是比較粗的樹枝去皮，即去粗皮，剩餘部分不僅包括木質部，也包括桂皮，《本草經集注》說:「凡用桂、朴、杜仲、秦皮、木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯，取裏有味者秤之。」應是此意，現代藥典中也多規定是嫩枝。

目前有不少的醫家在應用桂枝時，多桂枝、肉桂同用，或乾脆用肉桂來代替桂枝使用。但在仲景《傷寒論》中似無用桂者，雖《金匱》五苓散用「桂」，據李克光主編之《金匱要略講義》稱:「《淺注》所載五苓散方同《傷寒論》。」是用桂枝，不是「桂」。(見「痰飲咳嗽病脈證並治第十二」五苓散條下校勘)當是。林乾良先生亦認為《金匱》五苓散所用之「桂」係漏「枝」字而非肉桂。

據經驗對於營衛不和及汗出以桂枝為宜。肉桂則溫陽作用較重，治氣衝時可用之。

(二)芍藥為毛茛科植物的根，赤芍和白芍成分基本相同，關於桂枝湯中之芍藥，是白芍還是赤芍?也是很有爭議的地方。有人認為，芍藥在漢代以前是赤白不分的，《傷寒論》中用的芍藥，勢必既有白芍，也有赤芍。但從傷寒論原著來看，只有芍藥甘草湯方之芍藥明寫為「白芍藥」，其他方中之芍藥就只是寫為「芍藥」，這樣來看，除芍藥甘草湯方用的是白芍藥外，其他方用的都是赤芍藥。從桂枝湯中之芍藥主要作用在和營血，應是赤芍較佳。芍藥甘草湯能解痙、鎮痛、鎮靜，此類病多為木土不和，白芍藥較宜。但目前臨床處桂枝湯方一般都用的是白芍，不過亦有用赤芍而取效者。汪琥認為：「治秉質素壯，氣血有餘，壯熱不止，脈卻陽浮而陰盛，其外證仍自汗惡風者，方中當用赤芍以瀉營中之實邪也。」反之，若病者體質不壯，氣血不足而熱不解，脈卻陽不浮而陰不盛，其外證仍自汗，惡風者，方中當以白芍補營中之血虛也。這就給應用桂枝湯時當用白芍或是赤芍，留下一個靈活變化的空間。

(三)炙甘草：在傷寒論中除了治療咽中痛的甘草湯用的是生甘草外，其餘都是用炙甘草。現今用的炙甘草都是以蜜炙為主的甘草，但古代的炙並不是指蜜炙。所謂的炙只是清炙，即在火上烤，溫度不高，不烤焦，僅到藥色微黃或乾燥就可。今人則用蜜炙。

(四)生薑要切片:切成多片細片，可以使藥物的成分易於煎出，有助於吸收加強作用及效果。有人為了方便，方中生薑用乾薑來代替，須知生薑與乾薑是有區別的:1.生薑解表寒，乾薑溫裡寒；2. 生薑散水氣，乾薑化水飲；3. 生薑振胃陽，乾薑溫脾陽。一般是不宜隨便代替的。

(五)大棗應剝開，大棗就是紅棗， 不是黑棗，大棗味甘性平，本經載其 「甘平。主心腹邪氣。安中養脾，補少氣少津液，身中不足，久服輕身延年。」紅棗皮紅肉黃味甘，可謂心脾兩治之藥，配芍藥能和營，配甘草能安神(甘麥大棗湯)，剝開則藥物的成分易於煎出，據研究剝開效力為不剝的5倍。

(六)父咀：是用牙咬碎的意思，入煎的藥片越小越容易煎出成分，上述五味藥，生薑切片大棗剝開，剩下的三味則父咀咬碎，這樣共煎效果才大。不過目前都用刀切代替咬碎，既方便又衛生。

五.桂枝湯方後注的服法對臨床有什麼啟示?

答:《傷寒論》的方劑除配伍精要外，煎服法也頗有特色，也是起效必須注意的地方，在桂枝湯後服法的論述竟有八十六字之多。它是這樣寫的:
以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，醊熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病差，停後服，不必禁劑，若不汗，更服，依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服若不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等。

這段條文可以看出有幾個要點，是很有啟示意義的。

1. 微火煎煮:原文說：「以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，」由於解表藥，都含有揮發油，氣味芳香，易於發散，不宜火頭過大，因此本方只宜微火慢煎，以水七升一次煎成三升，去渣溫服，每次服一升(現在可以一碗計)，這樣最有利於益衛和營。
2. 藥後啜粥: 原文說：服已須臾，醊熱稀粥一升餘，以助藥力，是說服桂枝湯後不久，需喝一些熱稀粥幫助藥物發揮作用，啜熱稀粥，是桂枝湯所獨有的輔助療法，熱粥作用有二，一借熱粥之熱力助藥力發汗，二是借穀氣益胃氣以滋汗源。張令韶曰：「汗乃中焦水穀之津，故啜粥以助藥力，穀精足而津液通矣。」柯韻伯曰：「蓋穀氣內充，不但易為釀汗，更使已入之邪不能少留，將來之邪不得復入也。」 據柯韻伯經驗以小米粥最佳，他說：「案粥有多種，唯粟米粥能暢胃氣，生津液，最良」。這已意味著桂枝湯不是發汗藥，病人服藥以後之汗出，實係醊熱稀粥後之「穀氣」助之才有的結果，
3. 溫覆微汗: 原文曰：溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。是說服藥並喝熱稀粥後，需覆蓋衣被休息，溫助衛陽，以助汗出。以微汗為度， 出汗的程度以遍身漐漐微似（一說「微似」指連續）有汗出為佳，即全身濕潤， 輕微汗出為度，不可過汗，所謂不可如水流漓，否則傷陽損陰病必不除。王三陽曰：「太陽病汗出，服桂枝只使之似有汗者，邪已去矣。」尤在涇曰：「可謂汗出少者為自和，汗出多者為太過也。」徐靈胎曰：「此解肌法也，若如水流漓，則動榮氣，衛邪仍在。」因溫覆可以助陽，微汗不致傷正，過汗則動榮，衛邪不除。
4. 中病即止:原文說：: 若一服汗出病差，停後服，不必禁劑，是說服桂枝湯一服，如果汗出病癒，就不必再續服第二服藥。徐靈胎曰：「桂枝湯全料謂之一劑，三分之一謂之一服。」尤在涇曰：「中病即止，不使過之以傷其正也。」因汗出過多會傷正氣，所以必須中病即止。在此可以體會仲景重視治病留人的精神。
5. 守方續服:也可以說是「未效守方」，原文說: 若不汗，更服，依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服（一日一夜指日夜都服）若不汗出，乃服至二、三劑。這段話是說若一服無汗，可按照前面的方法再續服第二服，又無汗，可縮短給藥時間再服，半日左右可將三服服盡。若病情較重，可日夜皆給藥，隨時觀察病情變化，可酌情連服二三劑，務期汗出病解。徐靈胎說：「一服即汗不再服，無汗服至二三劑，總以中病為主。後世見服藥得效者，反令多服。無效者，即疑藥誤，又復易方，無往不誤也。」這句話說的很好，治病若藥證相符而效果不顯時，不要懷疑藥物不對隨便換方，以至雜藥亂投。應守方續服，並可縮短給藥時間，直至中病為止。或許受桂枝湯的啟示(吳鞠通溫病條辨確實受傷寒論影響甚大，其第一方亦為桂枝湯)，吳鞠通《溫病條辨》銀翹散之服法亦有異曲同工之妙，他說:病重者約二時一服，日三服夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。這就提示我們在治療急性病時要變通，病重者可以打破一日一劑的一般服法，以中病為要，以免病重藥輕。
6. 藥後忌口: 原文說:「禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等」。」是說服藥期間，還應禁食生冷、油膩、不易消化、腐敗變質，及有刺激性食物，以防損傷胃氣戀邪傷正。張令韶曰：「禁生冷等物者，恐中氣虛，生冷之物能傷胃氣也。」柯韻伯曰：「凡服藥便當禁止，因桂枝為首方，故錄其後。」針方之理相通，臨床針灸亦需忌口，如冰冷寒涼（影響氣血暢通）、糯米（不易消化，耗胃陽）、木瓜、香蕉（黏膩）、油膩（如花生）、鴨肉（寒性）等。

通過對桂枝湯方服法的學習，應掌握上述藥後啜粥、溫覆微汗、中病即止、守方續服，及藥後忌口等五個方面。來提高治療效果。

六、是否服桂枝湯一定要啜熱粥、溫覆?《傷寒論》方除桂枝湯外還有哪些要注意溫覆與啜熱粥?

答:《傷寒論》藥後啜熱粥及溫覆是仲景服藥法及藥後護理的一大特點，其臨床意義不容忽視，啜熱粥之作用，前面說過，一是借熱粥之熱力助藥力發汗，二是借穀氣益胃氣以滋汗源。雖然不同的病證皆用桂枝湯，但是否啜熱粥、溫覆亦不盡同。

12條說:太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風，翕翕發熱，鼻嗚乾嘔者，桂枝湯主之。此條方後注不但啜熱粥、溫覆令一時許，若不汗還須小促其間，必須盡速取汗而解，此法用於表症為急。

（276）太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。此條方後注雖啜熱粥、溫覆，但未強調溫覆令一時許，也未說小促其間，用於太陰兼有太陽證，可以緩緩取汗。
（42）太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。此條方後注僅云啜熱粥，而無須溫覆，用於汗下後仍不解的病證，解肌發汗之力亦緩。
（387）吐利止而身痛不休者，當斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。此條方後注不啜熱粥，也無須溫覆，用於吐利止而身痛，調補為要，就不談出汗。

從上面幾條比較可知，凡用於外証，須發汗而祛邪者，當需啜熱稀粥。因熱稀粥可溫養中氣固脾胃使穀氣內充以滋汗源：調和營衛以取汗使邪隨汗而出。藉水穀之津以為汗，而不致有傷津之虞。若服湯已，不啜熱粥，一是恐其汗無滋源，無力托邪外出，病不得解；二是恐其汗後傷津，津傷則正氣不足，正氣不足則外邪難祛而又入裏反生他變。至於內證，因非為外邪所傷，不需發汗。故不需吃熱粥，如脾胃功能虧虛，服桂枝湯後再啜熱稀粥，恐增加其脾胃負擔，所以內證服桂枝湯則不須吃熱稀粥。仲景雖未明言但可推而得之。

理中湯亦是於藥後服熱粥，溫覆。原文說:服湯侯如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。是說服藥後約一頓飯的時間，可飲些熱粥，並且溫復取暖以助藥力。係「溫法」之一種。而服桂枝湯後飲熱粥溫覆，助藥力調和營衛以取汗，則有「汗法」意味。但卻要求以遍身縶縶汗出即可，不可過汗。

此外服十棗湯大下後，元氣大傷，當以「麋粥自養」飲熱粥借穀氣固護脾胃以養正，使邪去而正不傷。而較特殊者為服三物白散以白米湯和服，藥力不足則服熱粥以助藥力，若利下不止為熱多，則飲冷粥緩熱以抑藥力。

啜熱粥雖有助汗之功，但也不能一見服發汗之劑，就囑患者飲熱粥，如是則可能收到反效果，麻黃湯及桂枝葛根湯後皆告誠說:復取微似汗，不須啜粥。並且也提到麻黃湯及桂枝葛根湯須要溫覆，溫覆是仲景發汗祛邪常用的方法，如麻黃湯、桂枝湯、桂枝葛根湯等，凡發汗祛邪者，皆必須溫覆以取汗。

總之《傷寒論》藥後啜熱粥及溫覆，是臨床服藥產生效果及提高效果的重要方法及手段，不宜忽視其作用。

七. 什麼是太陽中風運用桂枝湯的三大禁忌?

答:《傷寒論》中桂枝湯的三禁，能讓我們在推展擴大桂枝湯應用範圍之際，知所進退，其中既有皮毛營衛之論，也有臟腑內因宿疾之論，內外皆顧，全面周到。足為後世效法。據傷寒論原文而言，桂枝湯的三禁如下:

第一:禁用於脈浮緊、發熱汗不出者:
原文第16條:桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識也，勿令誤也。仲景提出桂枝本為解肌，意在點出桂枝湯與麻黃湯之不同點，尤在涇云：「解肌者，解散肌表之邪，與麻黃湯發汗不同」故桂枝湯以中風發熱，脈浮緩，自汗出者為宜。如見脈浮緊，發熱無汗，為太陽傷寒表實證係麻黃湯證，不能用桂枝湯，用之恐因藥力不逮，汗出不力，反致陽亢，陽盛則衂，或為心中懊儂。或為發黃狂亂，甚或出現不汗出而煩燥的大青龍湯證。變證紛至。故此為桂枝湯之第一大禁，而提出醫生常(常亦作當)須識(是者志也，記住也)此，勿令誤也」。

本條的重點在脈浮緊，而不是無汗。有些人認為只要是太陽傷寒就禁用桂枝湯。但是看看原論13條「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之」此條太陽病未名言傷寒或中風，也可以包括由太陽傷寒所致者，因此重點是脈浮緊，這表示風寒遏伏較劇，而且無汗，這是毛竅閉合緊密，肌腠鬱滯嚴重。如此要用發汗的麻黃湯，而不能用一個只是緩和解肌的桂枝湯。

第二: 禁用於酒客:
原文第17條:若酒客病不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。平素嗜酒亦即長期大量飲酒之人，胃多濕熱，多不喜甜食，桂枝湯內有甘草、大棗，皆屬甘藥。又桂枝辛溫，本方辛甘而溫，甘助濕，溫生熱。則桂枝湯辛甘溫散，助熱而礙濕，故用之必嘔。若必要用之當靈活變通加減使用亦可避此禁忌。可用桂枝湯去甘味的大棗、甘草加芳香化濕，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。一般加芩連、葛花也可。這條除前一說:酒客得桂枝湯證亦不宜直用桂枝湯外；還有一說「酒客病」是長期飲酒所致的病，有病雖類似桂枝湯，這是胃腑濕熱，以致營衛運行不力，不能用甘溫的藥，用桂枝湯當然是錯的。

第三: 禁用於服湯吐者:
原文第19條:凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。服了桂枝湯出現嘔吐，之後又會吐膿血。本條提示內熱盛者禁用桂枝湯。因為有內熱所以才會服熱藥後嘔吐，若出現嘔吐，必有其原因。可能有其他宿疾如內癰等，其人毒熱內結體內，若再服辛熱藥品，以溫助熱必加重其熱，內癰破裂(血管與粘膜等破裂)，而膿血隨出。由此可以理解內熱盛者禁用桂枝湯。冉雪峰說：「膿血非一朝一夕所釀成，故曰其後。必者，必之於理。」又說：「必之云者，乃推闡預料之詞，非必事實有決定性的必然爾」可作參考。

以上17、19兩條皆在強調:陽熱盛者禁用桂枝湯。桂枝湯辛甘溫能助熱。《傷寒例》說：「桂枝下嚥，陽盛則斃」，或許即指此而言。

總結上述三條:16條之重點在「脈浮緊，發熱汗不出」，側重於太陽皮毛營衛，17條酒客病；19條服湯吐者，皆在指出陽熱盛者禁用桂枝湯。側重於臟腑內因與宿疾。

但桂枝湯的禁忌並不止有三條，還有其他禁忌也要注意:

1. 禁用於太陽病，下之後，氣上不沖者:
   15條:太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法:若不上沖者，不得與之。
2. 禁用於太陽病汗吐下後，已成壞病者。
   16條:太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
   這裡之「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，」是仲景辯證論治很重要的一句話，頗值得玩味。
3. 禁用於陰陽兩虛兼表證。
   29條:傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。此為傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。不可與桂枝湯，若反與桂枝欲攻其表，此誤也。

八、為什麼有人說桂枝湯是「和」劑?

答:《傷寒論》的方劑，雖為外感熱病而設，但亦可治療內傷雜證.其中以桂枝湯最具代表，此方不但可以解肌發表，調和營衛治療外感證，又可滋陰和陽，調和營衛氣血治療內傷雜證。

前面我們曾經提過桂枝湯能止汗，但不屬於止汗劑；桂枝湯能發汗，但也不屬於發汗劑，其發汗及止汗的功能是因為它能調和營衛，因此應該說桂枝湯應屬調和營衛之和劑。《傷寒論》387條:吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。此條中提出了用桂枝湯小「和」之，從此條文也可看出桂枝湯不應視為解表方，汗方。而是應為有調和作用的和解方，能和解營衛表裡。

由於桂枝湯有調和營衛的特殊功效，故後世一些醫家把桂枝湯稱為和方之祖. 王子接說：「桂枝湯，和方之祖，桂枝甘草辛甘化陽，助太陽融會肌氣；芍藥甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血。薑通神明，佐桂枝行陽，棗滋營氣，佐芍藥行陰，一表一裏，一陰一陽，故謂之和」。

柯韻伯說桂枝湯:「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解脫發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所雲頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴、乾嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳」。又說:「不知此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈.固知仲景方可通治百病.」由此可知桂枝湯的功效是多方面的，既能解肌發表，又能滋陰和陽，調和營衛，還能調和氣血，調和陰陽，治療範圍廣泛。徐忠可說:「表證得之，解肌和營，內證得之，化氣調陰陽」。

劉渡舟老師指出:「張仲景先拋出桂枝湯，並非偶然之舉，而是用以說明治病的原則在於調和陰陽。」又說:「桂枝湯既治傷寒又治雜病，兼而有之，因此張仲景將桂枝湯列為第一張方子，無論什麼病，作為治療也不外乎『陰平陽密，精神乃治』，桂枝湯就有滋陰和陽，調和陰陽的作用，」金壽山先生亦說:「桂枝湯是《傷寒論》第一方，它有發汗作用，而實際它不是發汗劑，是和劑，和什麼呢?調和營衛是也」。

歷代醫家將桂枝湯視為和劑的理由主要在於桂枝湯能和解表裏、調和營衛，有滋陰和陽、協調氣血作用。

下面我們來看看桂枝湯的結構:
桂枝湯原在調和營衛，滋陰和陽，方中不僅有薑桂等陽藥，也有芍棗等陰藥，方中桂枝辛溫，振奮衛氣，溫通心陽，發汗解肌以祛在表之風邪；起著衛外而禦守的作用；芍藥酸寒，滋陰和營，斂陰止汗，以固在裏之營陰，起著藏精起亟的作用。兩藥合用，調和營衛，解表和裏；生薑味辛，佐桂枝以散表邪；大棗味甘，佐芍藥以和營。甘草一味可陰可陽，其甘緩之性，既可合桂枝、生薑辛甘以化陽，又可合芍藥大棗酸甘以化陰，能隨其不同之配伍而奏平調陰陽之功；全方有表有裏，有陰有陽，有散有收，共奏和解表裏、調和營衛、滋陰和陽、協調氣血的作用。

桂枝湯內可以說包含了兩個基礎方，即桂枝甘草湯與芍藥甘草湯。以桂枝甘草通陽為主的辛甘類藥物，和以芍藥甘草滋陰為主的酸甘類藥物，這兩種組合是使本方具有扶陽益陰作用的基礎。

《傷寒論》中桂枝與甘草合用的方劑共40首，占論中方劑的32%，可見仲景在扶陽時常以桂枝甘草湯為基本方，重在溫通心陽。而桂枝湯類方中「去芍藥類方」和「加桂類方」都有扶陽的作用。芍藥、甘草共用的方劑24首，占論中方劑的21%，芍藥、甘草常用於營血虧虛而致筋脈拘急，以及腹痛等證。而桂枝湯類方中「加芍藥類方」和「去桂類方」都具有滋陰的作用。

由於本方具有調和營衛，滋陰和陽的內在結構，故而形成了它功能的多向性，及能治多種外感內傷雜證之廣泛性。誠如《金匱要略心典》所說「桂枝湯外證得之能解肌去邪氣；內證得之能補虛調陰陽」。因此不少人將桂枝湯稱之為和劑。

所謂和劑，是指具有和解作用，通過和解，能使內臟功能協調，氣血陰陽平復，從而達到消除病邪的目的，這類的方劑，就是和解劑。桂枝湯不論是外感營衛不和或內傷雜病之營衛不和，皆能治之以平，而且能協調陰陽、氣血，具有雙向調節作用，當然可稱之為和劑。

現代藥理研究，桂枝、芍藥、甘草、大棗、生薑五藥合用，能旺盛血行，發汗解熱，增強體質。通過調和營衛、暢通血脈、調理脾胃、復健中氣等途徑，實現五個方面的雙向調節。

1.體溫調節：使營衛不和所致體溫偏低或偏高病態趨於正常。2.調節汗液：能發汗、止汗，發汗要啜熱粥、止汗則不喝。3.心陽虛的心律異常：脈數胸滿去芍藥。脈沈遲無力用桂枝甘草湯，或脈結代用炙甘草湯。4.心脾陽虛的血壓異常的調節：用黃耆建中湯或桂枝湯加龍牡，治療脈無力的高血壓。5.大腸功能失調的久痢，便秘可調節：桂枝加芍藥湯，理津液、減輕痙攣，能治療久痢。

此外還能調和氣血治痛證；調和營衛治療不仁。所謂「營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁不用」。不仁包括皮膚麻木不仁，麻木搔癢。如用桂枝湯加減加黃耆、當歸、防風，治療老年性皮膚搔癢證。用黃耆五物湯治療半身不遂，麻木不仁等。

再從仲景運用桂枝湯加減來看；有用桂枝湯；桂麻各半湯；桂二越婢一湯；桂二麻一湯；桂枝加葛根湯；桂枝加附子湯等解表的。有用桂枝加桂湯；桂枝加附子湯；桂枝去芍藥加附子湯；桂枝甘草湯、黃耆建中湯等溫陽的。也有用小建中湯；桂枝加芍藥湯，桂枝加芍藥生薑人參湯、當歸建中湯偏於滋養營陰的。還有用桂枝加大黃湯表理雙解緩下的；以及用桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯；桂枝甘草龍牡湯鎮澀的等等，可知桂枝湯加減變化之靈活，而可用於或陰或陽之證，更落實了桂枝湯陰陽雙向的調節性。

仲景治療疾病強調「陰陽和者必自癒」，「陰陽自和」為治療最終目標，調整陰陽平衡是仲景的重要治則，桂枝湯正合此法，因而突出了它的廣泛適應性。據以上分析，桂枝湯應可說是一首能和解表裏，調和營衛、氣血、陰陽的和解劑。

九、為什麼有人說桂枝湯是「補」劑?

答:關於桂枝湯的歸屬，有認為屬於「解表劑」者;有認為屬於「和劑」者，前面我們都已申述其意，也有主張屬於「補益劑」者，認為本方既非專擅解表，又非和解之劑，應列入補益劑中。這種說法，亦有其道理，這裡就來看看其理由為何?

凡讀過《傷寒論》者皆知桂枝湯外可調和營衛，解肌祛風；內能調和脾胃及氣血陰陽，其治療範圍甚為廣泛。但若未讀過《金匱要略》就不會知道桂枝湯甘溫和中，能治療因氣血陰陽失和所致的虛損病證。正如《醫宗金鑒》所說:「後世一見桂枝，即為傷寒發汗之劑。是但知仲景用桂枝湯治傷寒，而不知仲景用桂枝湯治虛勞也。若知桂枝湯治虛勞之義，則得仲景心法矣。」

柯韻伯曾說：「此方(桂枝湯)為仲景群方之冠，乃滋陰和陽、解肌發汗、調和營衛之第一方也……粗工妄謂桂枝湯專治中風…。不知此湯以治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。」可知柯氏認為桂枝湯是可以治療「虛證」的，這就有著補的意味。

近代名醫張錫純在《醫學衷中參西錄》「桂枝加味代粥湯」中說：桂枝湯所主之證，皆因大氣虛衰。他提出用桂枝湯時，加黃芪大補氣虛，並加知母防風，不須啜熱粥即可達藥後遍體微汗之目的。張氏雖未明言桂枝湯為補益劑，但已意示桂枝湯證為虛證。

大塚敬節亦認為「桂枝湯非發汗劑，於體表肌能衰退時，有振興機能之效」，又說「桂枝湯係一種強壯劑」。

雖然名家認為桂枝湯屬於「補益劑」，但確定一個方劑的歸屬，還是得先分析方劑中每味藥物的作用，其次是藥物間的配伍作用，只有通過對《傷寒論》方中桂枝湯藥物組成及其作用了解，才能確定桂枝湯的歸屬。

桂枝湯是由桂、芍、草、薑、棗組成。先來看看桂枝湯中的君藥桂枝:《神農本草經》說：「牡桂，味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老。」這裡未說發汗，而說補中。《本經疏證》對桂枝的功用，總結有六，即所謂「和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中」。也是說補中，而未言發汗。從此二書之記載可知，桂枝湯中之君藥桂枝不是發汗藥，而是溫補藥。再來看看其他幾味藥，則皆系養血斂陰，柔肝健脾，緩攣急，除血痹之品，仍據《神農本草經》所載為主：芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。甘草，味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，久服輕身延年。薑：味辛溫，主胸滿、咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕，腸澼下痢，生者尤良。久服去臭氣，通神明。大棗：味甘平，主心腹邪氣。安中養脾……補少氣少津液，身中不足……久服輕身延年。據此來看亦皆能益氣溫中補氣。

如此之組方可以說是補益藥為主。其作用是: 益陰和營，溫通助陽。「益陰」是補益陰血，「助陽」是扶助衛陽及心陽，可見其補益的作用。而此中的桂枝配甘草即桂枝甘草湯，可通利血脈，平沖制悸；芍藥配甘草即芍藥甘草湯，能營陰，和氣血，調肝脾，為舒攣急只痛之名方；甘草配大棗則益氣和中，為《金匱》主治「臟躁」的甘麥大棗湯之主要組成部分。從以上對桂枝湯藥物組成及其配伍作用的分析可以看出:桂枝湯有補益作用係補中益氣而固表之方。是補益劑而不是和解劑。。

一般之所以認為桂枝湯為和劑，主要是它能調和營衛，因此有必要對桂枝湯治療虛損的機理，與營衛的關係結合起來認識。《素問·痹論》說:「營者，水穀之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑…衛者，水穀之悍氣也，其氣鏢悍滑疾，」營衛皆與水穀有關，係水穀之精氣或悍氣，如此水穀之氣就與脾胃有關。尤在涇曾說:「營衛生成於水穀，而水穀轉輸於脾胃，故中氣立則營衛流行而不失其和」。一旦脾胃之氣虛弱，運化無力則營衛之氣虛弱，則氣血陰陽隨之亦衰，自然要導致氣血陰陽不足之證。而桂枝湯方中之薑、棗、桂、草皆為飲食常用之品，能健脾開胃，促進食欲，可以說桂枝湯本即擅長調理脾胃。透過調理脾胃，而達到開啟化源，滋生營衛，補益氣血，調和陰陽之目的。

下面再從桂枝湯加減方在《傷寒論》及《金匱要略》中的應用來看看。

從《傷寒論》有關條文來看，也可證明桂枝是溫補藥，不是發汗藥，桂枝湯是溫補劑，不是發汗劑。

第21條說：「太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」此因發汗太過，汗多則陽氣外虛， 汗多則津液內耗，其結果是既傷陽，又傷陰。桂枝湯加附子，可救治過汗所致之陰陽兩虛證。在此也印證了桂枝湯不是發汗劑，否則仲景怎麼還會用它加附子來救治過汗欲脫之危證。附子配溫補劑，即可救治過汗傷陽證。本方證係因表未盡解，故用桂枝湯調和營衛，因表陽虛，故加附子溫經扶陽，陽復表固，則漏汗自止，陰液自復。

第64條說：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」桂枝甘草湯亦為桂枝湯之加減方，此方用桂枝四兩為君，炙甘草二兩為臣，桂枝辛溫，入心通陽；炙甘草甘溫，補中益氣。它用於治發汗過多而喜按的心悸證。「欲得按者」。此證屬虛無疑，病因為發汗過多，病機是心陽虛。若桂枝是發汗的，怎能再用之?復汗豈不更傷心陽?既然能用，就足見桂枝湯不是發汗劑。而為溫補心陽藥，

第121條說：「燒針令其汗，針處被寒。核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。」此方是在桂枝湯原方基礎上再加重桂枝二兩組成，以救治素有內寒，復因燒針發汗，以致心陽受損陰寒之氣上衝而發為奔豚證。若桂枝是發汗劑，那麼服後豈不大汗淋漓；由此可知，桂枝湯並非解表發汗之劑，而是溫補心陽之方。

又第105條說：「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。」病程不長，又未經過誤治，就出現悸煩，「心虛則悸，血虛則煩」或謂「陽虛則悸，陰虛則煩」，表示這個人本就正氣不足，邪欲乘之入內也。這樣就必須內補脾胃氣血之虛，外調營衛治外感之表。要以小建中湯為治。建中者建立中氣也，小建中湯即桂枝湯倍白芍加飴糖而成，桂枝湯本即有溫補心脾之效，倍芍藥加飴糖，則由偏表方變成健脾建中之補益方。

此外《傷寒論》93條的：「救表，宜桂枝湯。」97條的：「欲救邪風者，宜桂枝湯。」其中的所謂「救」，也就有著救及補的意味。這些也再示人桂枝湯是為救虛而設。

再看看《金匱要略》。在《金匱要略‧血痹虛勞病篇》中竟有四張以桂枝湯為基礎方而加減的方劑來治療虛勞病。

這四張名方是:黃耆桂桂五物湯:血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。桂枝加龍骨牡蠣湯:夫失精家，少腹弦急、陰頭寒，目眩髮落，脈極虛芤遲，為清穀亡血失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。小建中湯:虛勞裏急，悸衂，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。黃耆建中湯:虛勞裏急，諸不足，黃芪建中湯主之。

仲景所謂的"虛勞病〞即虛損不足之病證。多為氣血陰陽虛衰，陰陽失調所致。前面提到桂枝湯本即擅長調理脾胃。透過調理脾胃，而達到開啟化源，滋生營衛，補益氣血，調和陰陽之目的，因此是善於治療虛損的病變的。四張名方都是以桂枝湯為基礎，加減變化而成。從而可見，仲景用桂枝湯治療虛勞，是取其溫補為用的。正如《金匱要略心典》所云:「桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣，內證得之能補虛調陰陽」。

總之，人體的氣、血、陰、陽不足叫做虛，由此而產生的病證，叫做虛證。凡是以補益藥為主，具有補益作用，治療各種虛證的方劑，就統稱補益劑。綜上所述，桂枝湯助心陽脾陽、療虛勞調陰陽，皆從溫補入手。它應屬助陽滋陰的補益劑。

十、第25條:服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法…。與26條服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。兩條之「脈洪大」機理症狀有何不同?

答:25條「服桂枝湯」出現「大汗出」 可以說屬於誤治，也可以是藥物煎服不得法所致。我們知道《傷寒論》不僅立法處方結構精要嚴謹，其方中藥物之煎法、服法、禁忌等，也有一定之法則，條文中桂枝湯的煎服法說：「……適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。」桂枝湯若依此服法，可使病人取遍身漐漐微似汗出而愈；若用不得法，或啜熱粥過量，或溫覆過厚過久，或汗出仍續服，有可能導致大汗出而病反不除，所以仲師殷殷告誡後人：「不可令如水流離」，可見桂枝湯若用之不當，也會導致大汗淋漓。絕不遜於麻黃湯之竣。

桂枝湯為治太陽中風之主方。太陽中風之汗一般為微似有汗，其脈象一般為浮緩之脈。「服桂枝湯」「大汗出」出現「脈洪大」似乎如白虎湯證。這是由於正氣未衰，仍能抗邪，陽氣盛於外與邪相爭，而一時出現洪大之脈。從「與桂枝湯，如前法」來看，應該原來之太陽病症如:頭痛、發熱、汗出、惡風等仍在，同時不見煩渴引飲之象。這是病仍在表，仍當用桂枝湯解表。在傷寒論中本屬太陽傷寒證，經過汗下之後，表邪仍不解，或雖經汗解，但又復感風寒病在表者，均可以用桂枝湯再行解表，此條之意亦類同。

26條中之「脈洪大」，乃服湯大汗出後發生之變證，「大煩渴不解」是本條主證，由於發汗太過，津液受損，邪氣內傳陽明．表證已無，而見大煩渴不解，此為陽明裡熱燻灼所致，「大煩渴不解」是說渴甚而飲水仍不解，表明津傷甚重，「脈洪大」反映了裡熱蒸騰之象，除用白虎湯清熱外，還加入益氣生津的人參，故以白虎加人參湯主治之。從此可見，二條文中之「脈洪大」病機有別，前條病在太陽，此條病在陽明，因此治法及方藥也就不同。

急症之經方應用及心得

經方即《傷寒論》與《金匱要略》中的方劑，臨床不但治療慢性及頑固性疾病療效顯著，用於治療急危重症效果亦極為突出實用，余臨症近四十年以經方治癒急危重症病例甚多，這裡簡單的談談這方面的心得及使用經驗，下面即就常見的急症談談用藥大法。

一、高熱

經方治療高熱有起效速、降溫快的作用與效果，治療高熱常用的經方有:麻杏石甘湯、大青龍湯、小青龍湯、大柴胡湯、小柴胡湯、大承氣湯、白虎湯等，這些都是很好的有效方。

1.大青龍湯臨床治療外感高熱，降溫作用快而顯著。一般以體溫略高，伴有煩躁，手足燥動不安，面赤口乾等症者用之，常用於治肺炎。也曾以大青龍湯加減治療傷暑高熱，皆服1～2劑即熱退。

2.麻杏石甘湯對於外感風熱，邪熱壅肺的上呼吸道感染、病毒性感冒、肺炎等的發熱、咳喘，如見口渴、汗出、脈數、苔黃等用之，效如桴鼓。多能獲得心應手之效。臨床個人嘗加銀花、連翹、蘆根而效更佳。麻杏甘石湯是治療肺炎最最常用的方子之一，應與白虎湯區別，白虎湯所治之高熱以口渴為主；麻杏甘石湯所治之高熱以喘咳為主。同是肺炎一為高熱口渴煩躁（偏陽明），一則以咳喘為主（偏太陽）。

3.小青龍加石膏湯治療咳喘兼有高熱者，《金匱要略》原文說:「肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之」。肺脹的主證，就是咳嗽而喘。此方主治寒飲挾有熱邪，證見身熱煩躁，或挾有少量黃塊狀痰者，現用來治療支氣管肺炎繼發白色念球菌感染發熱有效。

本方與大青龍湯均有解表宣肺、清熱除煩的作用，但大青龍湯偏於解表發汗，藥力較峻，而本方偏於蠲飲散水，藥勢較緩，為其不同之點。兩者皆有煩躁證，大青龍湯不汗出，小青龍加石膏湯心下有水氣，是二方之所異。

4.麻黃附子細辛湯加味治療高熱，下列幾種狀況尤佳:(1)老年高熱:老年腎氣不足，寒邪易乘虛直入少陰，形成太少兩感。(2)房事後感冒高熱，房事後腎精虧虛加上勞累，寒邪乘虛直入少陰。(3)少陰體質或腎氣虧虛感冒後形寒，氣怯，頭痛，躊縮嗜臥，肢節痛楚，身無汗，四肢不溫者。此為陽虛兼感寒邪。亟當溫經發汗。曾治療老年病患體溫持續於39～40℃之間。恐其虛脫，亟當溫經發汗。從太陽，少陰兩感論治。以麻黃附子細辛湯治之而癒。

5.大柴胡湯治療外感風寒不解，邪熱傳入少陽陽明或邪熱內結，鬱於膽胃而致之發熱甚效。大柴胡湯用於治療高燒、肺炎的脅骨脹痛、噁心、便秘，方中加入生石膏更佳。對於小兒高熱，如病毒性感染；上呼吸道感染；肺炎等。若中醫辨證為少陽、陽明合病。服大柴胡湯絕大多數在一二劑內治癒。此湯之柴胡、黃芩均有退熱作用，大黃、枳實則有釜底抽薪清除陽明實熱之功，是退熱關鍵。

6.小柴胡湯和解少陽治療高熱，主要熱型為往來寒熱，常見病人寒熱往來，體溫39℃甚或更高，投以小柴胡湯加味即效。若熱度偏高，以小柴胡湯加石膏甚效。另發燒退燒後熱度又起者，用本方治療，可迅速退燒而癒，余臨床曾治癒多例。對於婦產科高熱，婦科在經期、產後而有高熱者，即所謂之熱入血室證，以小柴胡湯治之亦甚效。

7.白虎湯治療高熱見到口渴，汗出，脈洪大(或浮大)，此為邪熱進入陽明氣分，用白虎湯隨證加減，每用必驗。有顯著療效。治一中年男病患高燒數日，體溫持續在38~39℃之間，有時達40℃，口渴，汗出，脈浮大，以白虎湯重用生石膏一兩半，加銀花、連翹、鮮蘆根等清解透達。連進三劑，熱退而安。

8.白虎加人參湯治療陽明熱盛，傷津較重而氣陰兩傷者，多用於患高熱但已用發汗劑，仍壯熱不退，且增煩渴，口乾舌燥者。

9.竹葉石膏湯為養陰生津，清熱益氣之劑，曾以此方治癒高齡病患多日高熱，且熱可達39～40℃氣虧傷津而舌燥唇乾者。導師劉渡舟(劉老為傷寒論泰斗，係余之傷寒論博士導師)曾以竹葉石膏湯治癒乳癰(急性乳腺炎)手術後，高熱39℃，遍用各種抗菌素無效病患多例。治療高齡及乳婦之發熱均著眼於熱邪甚而氣陰傷。

10.大、小、調胃三承氣湯為通裏攻下的代表方,主要用於陽明腑實證熱病的高熱、抽搐、昏迷、譫語、腹滿不大便或瀉利不爽,滯下腐臭,苔黃,脈滑數等症。大承氣湯為峻下熱結之劑，用之治療熱結陽明之腑熱重結滯亦重，痞滿燥實證具備的陽明證；小承氣湯為輕下熱結之劑，用於陽明熱盛,燥屎初結,痞滿但燥堅不甚，以痞、滿、實為依據之腑實證；調胃承氣湯為輕熱瀉結之緩下劑，用於燥熱鬱結胃腸或大便燥堅，以燥、實為依據（熱重）痞滿不甚者。三承氣湯治療高熱而便秘者有"釜底抽薪"之效。

二、氣喘

經方治療氣喘尤其是急喘暴喘有很好的作用與效果，治療急喘暴喘常用的經方有:麻黃湯、麻杏石甘、小青龍湯、桂枝加厚朴杏子湯、真武湯等，皆為治喘效方，各有其用。

1.麻黃湯治風寒外束,肺氣鬱閉之氣喘,常以本方發汗解表宣肺平喘。 是治太陽傷寒之主方。治療流感、只要對症，一般服二、三劑即汗出熱退而癒；治療肺炎及感冒哮喘亦僅數劑即解。此方之病機為風寒束表，營衛凝澀故惡寒發熱身疼痛；腠裡閉塞故無汗；肺失宣降故氣上逆而咳喘。辯證首重無汗、惡寒、脈浮緊、不渴、舌苔薄白。若汗出不惡寒，脈沈遲或尺中微者禁用。本方治療肺炎及上感均獲良效，治哮喘發作之標證可緩解喘息。

2.麻杏石甘湯近年廣泛地應用於治重症肺炎、麻疹肺炎、支氣管肺炎等，均效果顯著。本方加味治療小兒咳喘,小兒肺風痰喘,百日咳均獲良效。邪熱鬱閉於肺、發熱口渴、有汗或無汗、咳逆氣喘，甚則鼻翼煽動，苔黃、脈滑數，為麻杏石甘湯之適應症。

麻杏石甘湯病機為太陽陽明合病，風寒化熱，熱遏肺閉。裡熱壅肺則薰蒸作汗（非表虛自汗），肺氣閉塞則氣逆咳喘。本方能治邪熱壅肺各種病症，如感冒、氣管炎、哮喘、麻疹（尤其小兒麻疹常用）、百日咳、肺炎、白喉、爛喉痧、鼻淵等。麻杏甘石湯屬風熱證（或風溫證），證狀多為熱證，如眼屎稠黏而乾，鼻涕稠黏黃綠如膿，痰液色黃綠稠黏量少。

如高熱氣喘兼有便秘，甚則神昏，此由痰熱阻於肺胃，可用麻杏石甘合小承氣湯清泄肺胃之熱，使熱退喘平。

3.小青龍湯治療頑固性過敏性支氣管哮喘之急發哮喘症，發作者其中多數長期服用西藥及噴霧劑，療效不理想。辨症為風寒外束痰飲內停、濕遏陽氣，肺氣上逆，以小青龍湯加味，重用炙麻黃5錢結果甚效，快者服藥後半小時即見效，多在兩小時內哮喘即平， 3、5劑後病情趨於穩定，哮喘基本控制，為余最常用之治療效喘方。

. 4.桂枝加厚朴杏子湯原治經常或素有氣喘者加上桂枝湯證狀（患了傷風）外感引動內在痰飲宿疾，或外感誤下引起咳喘。肺衛失宣而氣喘發作就可用。桂枝加厚朴杏仁湯本為宿有喘疾，復感風寒而設，雖以外散風寒宣降肺氣，內化痰濕肅降氣逆立法。臨床只要抓住肺寒氣逆之主要病機，即可投以本方，甚具效驗。余常用治喘家外感而喘發作或剛發作者甚效。已故名老中醫蒲輔周用此治腺病毒肺炎，症見高熱、無汗、面色青黃、咳而喘滿、舌淡苔灰者，用之取效。
5.真武湯治療陽虛水氾之氣喘甚佳，真武湯能溫陽利水則咳喘自安。本方治療老年陽虛咳喘，慢性咳喘持續發作或慢性咳喘急性發作，本方都是常用效方，治療多例老人心腎陽虛之咳喘，如治一肺心病十餘年，受寒復發。端坐呼吸，張口抬肩，氣急胸憋，心悸唇青，小便短少，雙足浮腫，舌紫邊略發青、脈沉細。此乃心腎陽虛兼淤。以真武湯加味(加乾薑、細辛五味子、丹參、葶藶子)治之，3劑而咳喘輕減，可平臥，小便較暢，雙足浮腫亦減小甚多。效不更方，續服5劑，諸症續輕，咳喘漸平少發。

真武湯善治陽虛水氾或心腎陽虛之症。不論消化系統病、循環系統病、泌尿系統病、神經系統病多有呈現陽虛水氾或心腎陽虛之症者皆能治之。亦善治呼吸系統病：慢性氣管炎、肺氣腫、肺結核、胸膜炎、支氣管哮喘、肺炎、年高氣弱久嗽。真武湯尚用治眩暈，心衰，水腫，腎炎，傷口不癒，震顫，尿毒等療效極佳。本方治療老年人之喘症最宜，

除上述各方外，也有治療哮喘偏熱便秘兼瘀的，用大柴胡湯加桂枝茯苓丸，一、二服後，可漸停胺茶鹼類固醇，已故名老中醫胡希恕就有許多這種醫案。

三、急性出血

中醫治療出血症，尤其是急性出血，療效顯著，經方中治療各種出血的方子甚多，金匱要略對於血證立有專篇論述，如“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病”篇就詳述了吐血、衄血、便血等，提出了瀉心湯、黃土湯、柏葉湯等著各方劑。

1.瀉心湯由大黃黃連黃芩組成，習稱三黃瀉心湯，是治療急性出血止血的常用效方，臨床觀察和驗證對急性上消化道出血(尤其是胃、十二指腸潰瘍和炎症引起的上消化道出血)效果甚佳，三黃瀉心湯在運用上以治療急性火熱性出血為要點，仲景原治心胃火旺之吐血、衄血。方輿輗云“此方不但治吐血、衄血而已，下血、尿血、齒衄、舌衄、耳衄等，一身九竅出血者，無一而不治，真治血之玉液金丹也。”後人據此，用治實熱血證，包括吐血、衄血、便血、尿血等多能快速取效。臨床治支氣管擴張咯血、肺結核咯血、也取得肯定療效。”還用以治療婦女逆經等均可迅速止血。日人龍野一雄氏用本方治各種充血性出血，包括吐、咯、衄、牙齦出血、眼底出血、腦溢血、結合膜出血等，均取效顯著。

此方配伍周到，能釜底抽薪，降逆瀉火，故對消化道出血的氣逆火盛型，均可借法。對瀉心湯中單味藥的研究以大黃為多，大黃止血由來已久。大黃還具有較強的抗感染、抗休克作用。大黃有行瘀止血之功，而無留瘀之弊。已故名老中醫姜春華認為：「大黃止血確有實效，多年用於出血症，無一僨事，且對虛人出血不禁，對肺胃出血均效」。臨床驗證單味大黃止血雖有較好療效，但配合白芨可提高療效。余以三黃瀉心湯加白芨治療數例上消化道出血確有較好止血效果。

有報導用半夏瀉心湯治療胃及十二指腸潰瘍出血者，效果亦佳，分析認為：本證之吐血係胃中熾熱所致，半夏瀉心湯乃寒熱並用，苦辛並進，能調和陰陽，順其開降，故能治之。

2.側柏葉湯為溫經止血之劑，主治失血日久不止，去血較多，病情屬於虛寒者。李時珍說：“乾薑，能引血藥入血分，氣藥入氣分。又能去惡養新，有陽生陰長之意，故血虛者用之。凡人吐血、衄血、下血，有陰無陽者，亦宜用之”。《備急千金要方》以本方加阿膠，治“吐血內崩上氣，面色如土”之候，並治“上焦熱，膈傷，吐血、衄血或下血，連日不止，欲死”等(即本方去柏葉加竹茹、阿膠)。方中馬通汁，今已不用，後世醫家多改用童便，療效相同。

有報導用本方治療肺結核咯血獲得較為滿意的療效，也有報告用於治療胃潰瘍吐血者，本方還可應用於中氣虛寒而致的吐血、便血崩漏等各種血證。《蒲輔周醫案》中治一男舊有胃潰瘍，因過度疲勞，加之外出逢大雨受凉，飲葡萄酒一杯後，突然發生吐血不止，經住院治療2日，大口吐血仍不止，，半夜後請蒲老處方止血。蒲老曰：吐血已兩晝夜，若未穿孔，尚可以服藥止之，詢其原因由受寒飲酒致血上溢，未可以凉血止血，宜用《金匱要略》側柏葉湯，處方：側柏葉9克，炮乾薑6克，艾葉6克，濃煎取汁，兒童小便60毫升，頻頻服之。次晨往診：吐血漸止。原方再進，加西洋參12克，益氣攝血，三七(研末吞)6克，以止血消瘀，頻頻服之。次日復診：血止。

3.赤小豆當歸散治療病灶在肛門附近的便血，《張氏醫通》用治腸癰便毒及下部惡血諸疾，現常用於狐惑病、痔瘡、便血，先血後便，血色鮮紅，或便膿血，腹不痛，無裏急後重者。每加炒槐花用之。此為濕熱下注於肛，而致肛門赤爛，便下鮮血。治當滲濕清熱，化瘀止血。本方能利濕清熱，解毒排膿，活血化瘀，緩急止痛。方中重用赤小豆利濕清熱，解毒排膿，佐以當歸化瘀止血，消腫定痛。更以漿水服之，以助利濕清熱，化瘀排膿之效。先血後便之便血，屬於濕熱者，皆可用本方並治之。

4.竹葉石膏湯加味治療支氣管擴張咯血，屬氣陰虧虛者。本方證多有肺部燥熱證候，其病根實源於胃熱。喻嘉言制清燥救肺湯，治燥熱傷肺之症，即從本方化裁而出。余曾治一男支氣管擴張已多年，秋末之際勞累及受涼復發。咳嗽氣短，咯血鮮紅，口渴，脈細數，苔薄黃。病係肺燥傷氣，復感外邪化熱迫血妄行所致。治宜益氣養陰清熱止血，益氣則氣能攝血，清熱則血能歸經，以竹葉石膏湯加白芨、茅根治之，2劑即咯血顯著減輕。續服3劑，諸症消失。

竹葉石膏湯證屬虛熱裏證。臨床證常見發熱，多汗，虛贏少氣，氣逆欲吐，心煩胸悶，口乾喜飲，或喉乾咳嗆，溲赤便堅，舌紅少苔，或黃燥苔，脈細數無力。適用於肺熱、胃熱以及熱病後期津氣兩傷，餘熱未盡各症。余臨床常用該方，治療熱病後，餘熱未解的氣陰兩傷證；還治陽明經的胃氣過盛的多汗證。

5.甘草乾薑湯用於寒性出血，甘草乾薑湯以炙甘草、乾薑二味藥組成。炙甘草能補中益氣，乾薑辛熱溫陽，主溫肺胃之陽，辛甘合用為助陽之劑，因而可以治療肺、胃虛寒造成的一些疾患。後世醫家治脾陽虛衰，不能統血而大便下血之證，用本方溫脾以攝血，並把乾薑改為炮薑，而取得了療效。如《直指方》用本方治“男女諸虛出血，胃寒，不能引氣歸元，無以收約其血。”。《朱氏集驗方》稱本方為“二神湯”，治吐血極妙。《證治準繩》引《曹氏必用方》云“吐血有宜溫者，甘草乾薑湯是也。”這都是指溫脾攝血而言的。若陽熱亢盛，迫血妄行之出血，則實非本方所宜。

已故名老中醫岳美中曾治一汽車駕駛員鼻衄不止，血湧如泉達五小時，面如白紙，失神不語，脈來若無，岳老用甘草乾薑各9克，即煎冷服，兩小時後手足轉溫，神清脈起，衄血漸止。

6.豬苓湯治療尿血常用，本方治血淋為中外醫家所重視，日本醫生甚至列為泌尿系統感染的首選方。尤適於陰虛火旺，移熱膀胱之尿血。現常用豬苓湯治膀胱炎、尿道炎等引起的尿痛、尿澀、尿急、尿血屬陰虧水熱互結(尿色短赤不暢)者，有很好療效。豬苓湯湯證原係腎陰不足所產生的水液病變，停水與內熱相互搏結，則形成了水熱互結這一特殊的病理結果。臨床表現既有水邪為患的小便不利，咳而嘔渴(口乾舌燥)，或下利等證，又有陰虛內熱的心煩不得眠。除此之外，腰部酸痛和尿血亦是該病證的二種常見症狀。並可見舌質紅絳、脈細數等。湯中滑石清熱利水，阿膠滋陰潤燥止血。豬苓湯現除用於血尿外也治泌尿系統感染、石淋，結石、乳縻尿等。余以此方加減治癒此類病患多例。

7.膠艾湯為治婦人下血之常用方劑，不分胎前產後，經期漏下，均可用之。常用於崩漏證，月經不調、月經過多，經水愆期不去、淋漓不斷者者。還用以治功能性子宮出血，產後惡露不絕、產後子宮復舊不全的出血不止者。妊娠下血者(先兆流產)，尤可止血安胎。亦可用於內科疾患的紫癜、便血等。本方所治之婦人下血，多屬沖任不足，陰血不能內守所致。余臨床以此方治癒月經來潮量多，淋漓不盡，或1月兩潮者數十例，療效極佳。又以此方加白朮、地榆炭、桑寄生治療妊娠下血者(先兆流產)多例，輕者服三四劑，重者服五六劑即治癒。
也有用理中湯治療脾虛血崩者，病機是中焦脾胃氣虛，血失統攝，運化失職。導致經多血崩，則取本方加茜草、烏賊骨等。方中乾薑易炮薑入血分止血。
　

四、急吐

１.大半夏湯為補中降逆、胃反嘔吐之主方。善治頑固性嘔吐，《金匱》原文說:「胃反嘔吐者，大半夏湯主之」。沈明宗認為痰火上溢，則胃反嘔吐，半夏在此能滌飲下逆。唐容川說:「此反胃即脾陰不濡，胃氣獨逆，今之膈食病是矣。或糞如羊屎，或吐後微帶血水，用半夏降沖逆即是降胃，用參、蜜滋脾液以濡化水穀則腸潤穀下。」。方中以半夏為君藥，降逆止嘔，臣以蜂蜜養脾潤燥，兼制半夏之燥。佐以人參補脾益氣，配合半夏，使脾氣得升，胃氣得降，又可伍蜂蜜益脾生津。其用水蜜和勻煎藥者，(原書曰:水蜜合揚二百四十遍)，取其性柔，以養胃陰而不燥也。甘不膩膈，燥不傷陰，且使藥力留連於中焦也。

臨床體會，運用大半夏湯臨證應用要點為：嘔吐日久，頑固發作；大便乾結便秘。舌淡紅苔薄白，脈弦滑少力。凡使用得當，確有殊效。現代常用於胃腸神經官能症，賁門痙攣，幽門水腫痙攣狹窄，幽門梗阻以及腫物等引起的嘔吐等。《千金方》治胃反不受食，食已即嘔吐，於本方加白朮一兩，生薑三兩。

2.小半夏湯善治水飲之嘔；《金匱‧嘔吐噦下利篇》：「諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之」。本方治痰飲內阻胃氣上逆之嘔吐，飲邪內阻，胃失和降，則上逆為嘔，穀不得下。治以燥濕化飲，降逆止嘔。方中半夏燥濕除痰，和胃降逆，為止嘔吐之要藥，配合生薑，既可制約半夏之毒性，又加強溫胃散寒，降逆止嘔的作用。

小半夏湯為止嘔劑之祖方，諸病嘔吐不止者，或飲食湯藥不進等均可應用，尤其對婦人懷孕時之嘔吐，奏效更好。凡臨床有嘔吐不渴的症狀（飲為陰邪故其發病口常不渴），皆可加減用本方。臨床加減用於美尼爾氏綜合證，神經性嘔吐，胃炎，胰腺炎，膽囊炎等甚至可用於尿毒症等頑固性嘔吐者都能有效。小半夏湯可用於多種原因引起的嘔吐。治療多種不同原因的嘔吐病人，都收到較為顯著的效果。

　劉老治一男，嘔吐頻繁，而口不渴，所吐皆為痰涎之物。脈弦而滑，舌苔白滑而膩。辨為胃中有飲。處方：半夏15克，生薑15克，陳皮10克，1劑即癒。(《金匱要略詮解》劉渡舟治驗)

3.小半夏加茯苓湯之水飲較小半夏湯證為重。《金匱‧痰飲咳嗽病篇》:「卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之」。其所治之證乃小半夏湯證兼有心下痞、頭眩、心悸者。本證以嘔為重，故以小半夏湯和胃降逆止嘔為主。加入茯苓一味，利水化飲，健脾和中，使水去脾健則痰飲無以由生。該方治本澄源，是謂治濕痰留飲之主方。婦女妊娠後發生嘔吐，多痰涎，頭暈體倦，脘脹不欲食，噁心、口淡，脈滑有力，證屬痰飲為患者，以小半夏加茯苓湯主治，較小半夏湯尤佳。

曾治一女眩暈3天，嘔吐頻繁，嘔吐物盡是清水涎沫，稍動即覺天眩地轉。自述近幾年每年發作數次，每次發作長達一月，西醫診斷為“美尼爾氏症”。形體稍胖，苔白而膩，脈沉滑。此濁飲上泛，以和胃化飲為治，處方小半夏湯加茯苓湯二劑而眩暈、嘔吐均止。並予半白天麻湯合苓桂朮甘湯調服，以求鞏固。長期未再發作。

4.大柴胡湯在傷寒論中提及其治偶得條文有:「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103條）」。「傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165條）」其中之「嘔不止」和「心下急」（上腹部脹滿拘急疼痛）。「郁郁微煩」是少陽氣機郁結之象，「嘔吐而下利者」是少陽膽火，內乘陽明胃腸。凡有肝氣上衝，肝有熱的嘔吐不止，吐血，可用此方。凡有柴胡證兼便秘，可用此方。服用大柴胡湯後，腑氣通，大小便利，往往發熱、嘔吐可很快緩解；臨床治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽道蛔蟲症之嘔吐，應用本方常獲良好效果。
余治感冒發燒嘔吐頻作兼便秘者，及膽囊炎膽結石嘔吐嚴重之病人多例，予大柴胡湯皆立見大效。

5.吳茱萸湯是溫中散寒降逆止嘔的方劑，善治寒嘔。本方在《傷寒論》中主治歸納概有三證，一為胃寒嘔吐；一為厥陰頭痛，乾嘔吐涎沫，一為少陰吐利，肢冷煩躁。其病機皆為肝胃虛寒、濁陰上逆所致。方中以吳茱萸為君藥，取其上溫胃寒，下暖肝腎，且能降逆止嘔，一藥而三證皆治。
本方對於急性胃腸炎、慢性胃潰瘍、心臟病、內耳眩暈症、高血壓、肝炎、妊娠惡阻及神經性嘔吐劇烈等，而證屬虛寒者，症見食穀欲嘔，乾嘔涎沫，頭痛，或下利，手足厥冷，煩躁欲死等，投以此湯，往往嘔吐即止，立見大效。我常以此方治療頭痛而嘔吐者(即厥陰頭痛)數十例，服藥即吐止痛癒。亦常加味用治經行則腹痛、頭痛甚則劇吐多例甚效。

6.大黃甘草湯瀉火降逆主治熱吐，《金匱》原方主治:「食已即吐者，大黃甘草湯主之」。食已即吐，係胃熱上沖所致。火性炎上而性急迫，故食入即吐(與大半夏湯證的朝食暮吐不同)，此證當有大便乾燥，舌紅苔黃，脈沉數之見症。本方瀉熱去實,使實熱去,大便通,胃氣和則嘔吐自止。方中大黃蕩滌腸胃實熱使熱去則胃氣得和，嘔吐自止:甘草緩急和胃，可使大黃瀉不傷胃，攻下而不傷正，熱去則胃氣和降。丹波元簡謂「……吐而不已，有升無降，則當逆而折之，引令下行，無速於大黃者，故取之也」。此方可說為後世之“關格”的治療提出了治療思路。急性胰腺炎,急性膽囊炎,膽道蛔蟲症之嘔吐,應用本方常獲良好效果。用大黃甘草湯加味治療新生兒不吮乳吐奶亦取得滿意效果。

五、下利

《湯寒論》的條文有94條述及“下利”的症狀，几占全文（397條）的1/4(23.68％)；計有29張方劑治利，占全書方劑112方總數的1/4強(27.6％)。其所論及之下利有「協熱下利」、「下利便膿血」、 「嘔吐利」、「下利不止」「下利清穀」等，以現代醫學來看這些“下利”病症，大致包括了，急、慢性消化不良，急、慢性胃腸炎，急性菌痢，中毒性痢疾，腸傷寒，副傷寒，霍亂，沙門氏菌感染，以及中毒性消化不良，食物中毒等。下面舉述幾項較常見的下利及治療經驗。

1.葛根黃芩黃連湯治協熱下利，對熱性下利兼有表症者(包括急性腸炎、痢疾初起等病）古今運用本方者甚多。近年用本方治急性菌痢、中毒性腸炎，均取得顯著療效。余常用本方治療下利初為泄瀉熱燙之水樣便，繼則下黏液便或膿血便，裡急後重，肛門灼熱（此為邪熱內陷，暴注下迫）者。每當夏天日炎熱，若進食瓜果及生冷寒濕較多，濕熱一合，而致腹瀉者即可用之。

本方具有清熱止利，兼以解表功用。太陽陽明合病亦能導致下利，葛根湯有效。但葛根黃芩黃連湯證較之偏於濕熱，因為有芩連能燥濕去熱、健脾胃、解毒。所以也可用於病毒性腹瀉。余臨床常以葛根黃芩黃連湯治療急性腸胃炎之上吐下瀉，療效極佳。尤常用於小兒之急性腹瀉，治療多例止瀉迅速，然後以參苓白朮散加減善後。

2.白頭翁湯清熱解毒善於治療熱利下重，即腹痛下利膿血，裏急後重、肛門灼熱、苔黃、脈數之症；白頭翁苦寒清熱,尤能涼肝,有較好的治利作用為本方主藥:黃連、黃柏清熱燥濕解毒,堅陰厚腸；秦皮清肝涼血,兼能治利,因而為治療濕熱下利的有效方劑。

痢疾為夏秋常見之腸系傳染病，一般症狀為腹痛，裡急後重，下利黏液膿血，大便次數增多，便量減少，多伴有惡寒發熱，頭痛嘔吐等。白頭翁為治療熱痢的第一要方，對痢疾桿菌有一定的抑制作用，凡痢證初起，屬實屬熱者，用之效果明顯。應用本方治細菌性痢疾、腸炎等病，腹痛、膿血便等均能很快控制。加入行血調氣之藥木香、白芍等則效果更佳。余曾以此治癒阿米巴痢疾病患。

3.四逆湯能回陽救逆，對脾腎陽虛、四肢厥逆、下利清穀、脈微之症，應用之可溫陽散寒救逆。方中附子溫腎回陽,乾薑溫中散寒,甘草調中補虛合為回陽救逆之要方。適用於暴瀉亡陽及夏日霍亂吐瀉陽虛臟寒之證。其所治之泄瀉為：大便稀薄、四肢厥冷、脈微弱或細，苔白滑。其所治之霍亂為：脫水、脈沈細、嘔吐下利。若吐利嚴重有陽亡陰竭之象，則與四逆加人參湯。仍以四逆湯回陽為主，用人參兼以生津滋液。

臨床曾治一婦人。急性腸胃炎，稍食則吐，瀉便如水樣，日十數次，已兩日。診見疲困，面色蒼白，肌膚凹陷，四肢厥冷，脈沈細數，此乃陽虛欲脫，急宜回陽救逆，急煎四逆湯加人參，服藥一劑後四肢轉溫，三劑痊癒。此例實為四逆加人參湯之治。

四逆加人參湯證較四逆湯證更危篤。本證因劇烈嘔吐、下利，陰液損傷過甚，而使陽隨陰損出現「惡寒脈微而復利」等證。而人體之皮膚、肌肉、筋脈等則無以濡養(或小便無生化之源)等。故方證總括來說應有惡寒、脈微欲絕、肢厥、踡臥欲寐或躁煩，甚則燥擾不寧，面色蒼白、皮膚乾燥、彈性減退、眼眶凹陷、口唇乾燥、尿少甚至無尿、四肢拘急、屈伸不利或轉筋等症狀出現。余曾以四逆加人參湯回陽復陰治療急性吐利及嚴重瀉泄欲脫者數例。(原講於1983年中醫文摘社經方講座，2010年九月修訂增補)