二十、婦人姙娠病

本篇論述妊娠期間所常見的幾個證候和治法，如惡阻、下血、腹痛、小便不利及養胎等。

(一)篇中首先談到妊娠惡阻。惡阻，即姙娠嘔吐，一般出現在經停之後的二個月左右,其證往往表現:得平脈，陰脈少弱，嘔，不能食，無寒熱(無惡寒發熱症狀,伴有嘔吐，脈象一般正常,尺部脈稍弱一些。)此即所謂妊娠惡阻。如嘔吐不太嚴重的,無須服藥,至四五個月左右往往自癒,或僅用桂枝湯以調陰陽和脾胃即可。如嘔吐不止，所吐多為清水涎沫,口淡不渴,此為胃寒停飲所致,可用乾薑人參半夏丸溫中散寒,化飲降逆。
(按:這裡論述婦女姙娠期間疾病的診治，比較簡單。後世醫家,對於妊娠惡阻在辨證施治方面,有進一步的發展,論證先辨寒熱，認為舌淡苔白脈遲的,屬寒。舌絳苔黃脈數的,病情屬熱。常用藥物有黨參、白朮、茯苓、麥冬、陳皮、半夏、蘇梗、砂仁、生薑、黃連、伏龍肝等。胃寒酌加乾薑,兼熱加黃連、麥冬、竹茹,脈滑數加黃芩。常用有效方劑有小半夏湯、香砂六君子湯、蘇葉黃連湯、大黃甘草湯等。)

(二)本篇繼妊娠惡阻之後,論述妊娠期間的下血證。有兩種情況,即:
1.因素有癥病而下血:婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害，姙娠六月動者，前三月經水利時，胎也（即停經前三個月之月經正常）下血者，後斷三月，衃也（即月經不正常的下血，先有月經不正常，而後經斷三月，可見不是姙娠而是瘀血（衃）為病）所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。孕婦在少腹部原有癥病,月經照常來潮,現經停受孕未到三月,忽然下血不止,自覺臍上似有胎動感,這是受癥病的影響,不是真正的胎動,所以下血是由於癥病。癥病不去,下血不會停止,病會因此而影響妊娠。可用桂枝茯苓丸緩消癥塊。
2.因冲任脈虛而下血:其主證為:婦人有漏下者；有半產後因續下血都不絕者；有姙娠下血者，假令姙娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。這理論述婦人下血,有經水淋漓不斷的漏下；有半產後的下血不止；有姙娠腹中痛的胞阻等。這是由於冲任虛寒,陰不內守所致,宜用膠艾湯補血緩痛,止血安胎。

(按:姙娠下血屬瘀屬實者用桂技茯苓丸,屬陽虛不攝血者用膠艾湯。姙娠下血常並見腹痛,膠艾湯既能止血又能止痛,實為婦科良方。)

(三) 妊娠腹痛:此為妊娠期間常見的證候,本篇所論有陽虛寒甚,肝脾不和,以及冲任虛寒等

1.如症狀表現為婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎俞脹，腹痛惡寒，少腹如扇，所以然者，子臟開也，當以附子湯溫其臟。這是因為下焦寒甚,虛陽外越而引起發熱腹痛,宜急用附子湯溫陽散寒暖宮安胎。
2.妊娠期間,腹中疞痛(腹中拘急，綿綿作痛)，(或有面色少華，小便不利，足跗浮腫等，) 當歸芍藥散主之。其病是由肝脾不調，氣鬱血滯濕阻所致,治以當歸芍藥散調肝養血,健脾利濕。

3.至於冲任虛寒的腹痛,則用前述之膠艾湯證。
(按:這裡提出姙娠腹痛有三種，也出示了治法:由陽虛寒盛所致者用附子湯，
肝脾不和者用當歸芍藥散。由沖任虛寒所致者用膠艾湯)

(四)小便失常:妊娠期間可因某些因素而引致小便失常。
1.如姙娠小便難,飲食如故(孕婦小便困難,但食欲正常),此僅為膀胱局部病變(此即為後世所說的子淋),是由血虛熱鬱,氣機阻滯所致，可用當歸貝母苦參丸,養血開鬱,清熱散結除濕。
2.如出現妊娠有水氣，身重且腫,小便不利，灑淅惡寒,起即頭眩,是由胎兒壓迫,氣化受阻,小便不利所形成（此證即後世所說的子腫),可用葵子茯苓散通陽利水。
(按:這裡提出姙娠小難由於血虛熱鬱化燥者用當歸貝母苦參丸主之,由於氣化受阻者以葵子茯苓散主之。)

(五)胎動不安:本篇最後提到“養胎”，提出了兩個方子，

1.婦人妊娠宜常服當歸散；這理論述血虛濕熱胎動不安的症治(可見脘腹時痛,甚或下血，口乾舌膩，小便短赤)，可用當歸散養血健脾,清熱化濕。

2.妊娠養胎白朮散主之。這理論述氣虛而寒濕胎動不安(可見脘腹時痛,食欲不振,嘔吐清涎) 的症治，可用白朮散溫中健脾,祛寒除濕。
(按:兩方均為安胎之劑,從當歸散、白朮散的組方來看,可知仲景對於婦人妊娠,最重視肝脾兩臟。因為補肝則肝血足而可養胎; 健脾則運化順而氣血之源充,自能有養胎安胎之效。)

二十一、婦人產後病

產後大多氣血虧虛,抗病能力減弱；又因產後多汗,腠理不固,此兩者常為導致產後疾病的主要因素。

本篇所列產後證候有與外邪有關的,也有由內因引起的, 與外邪有關的,有鬱冒、中風、痙病、風熱、熱利等；由內因引起的,則有大便難和腹痛。

(一)新產三病:痙病、鬱冒、大便難為產後三大證。

產後痙病是以痙攣抽搐為主證,多由產後血虛,兼以多汗出，筋脈失養所致。產後痙病,本篇無治法,可參考後世有關著作。

“鬱冒”,即頭眩昏暓。這理的“鬱冒”,是由亡血復汗（內因），寒多（外因）所導致。鬱冒,若在症狀上有“嘔不能食，大便反堅，但頭汗出”等證,可用小柴胡湯扶正祛邪,通和表裏,表和汗出,鬱冒自解。
服小柴胡湯後,表和汗出,病解能食,七八日後更發熱，此為胃實，大承氣湯主之”,是說服小柴胡湯鬱冒大便難已解，後七八日熱邪復結於腸中，致發熱，大便難，此為胃家實,可用大承氣湯泄熱通腑。

(二) 產後腹痛為臨床常見。一般來說：妊娠腹痛,虛證較多,產後腹痛,有虛有實。本篇所論產後腹痛,約有四種情況,即血虛寒結、氣血鬱滯、瘀血內停及瘀血兼胃實等。

1.產後腹中疞痛(綿綿腹痛),喜得溫按,且有拘急感,是由產後血虛,寒結於中所致,可用當歸生薑羊肉湯養血補虛溫中止痛。
2.如腹痛心煩腹滿不得臥,其病機是由產後氣血瘀滯(或有惡露不淨),向上冲逆所致,可用枳實芍藥散行氣活血,氣暢血行,腹痛腹滿煩躁不安自癒。
3.如產婦腹痛法當以枳實芍藥散，假令不癒者，此為腹中乾血著臍下，這是瘀血內停結於少腹而服枳實芍藥散無效的產後腹痛,可用下瘀血湯破血逐瘀。
(按: 產後腹痛屬血虛內寒腹痛者當歸生薑羊肉湯主之,氣血郁滯者枳實芍藥散主之。瘀血內停腹痛者下瘀血湯主之。)

4.還有一種情況:產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不磕，不大便，煩燥發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩燥者，不食，食則讝語，至夜即愈。此為瘀血內阻胞宮，兼熱食搏結腸中，應用大承氣湯治療。

(三)產後表(中風)證:

1.產後風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。(產後體虛感受風邪,持續數十日不癒,頭痛惡寒，時時有熱,噁心乾嘔。病程雖久,仍可用桂枝湯解肌達表,調和營衛)。

2.如產後感受風熱,出現發熱,面正赤,喘而頭痛 (面正赤,喘，是虛陽上越)這是產後感受風熱而兼陽虛，用竹葉湯溫陽補虛散寒解表。

(四)產後出現心中煩亂(心情煩躁),嘔逆(氣逆嘔吐)這是因為胃中虛熱，肝胃氣逆所致,可用竹皮大丸益氣清熱安中止嘔。

(五)如產後下利虛極，即產後下利，兼有身體倦怠虛煩,(或有裡急後重，大便膿血)是由熱利兼有血虛,以養陰清熱以白頭翁湯加甘草阿膠湯清熱止利，養血和中治之。

(按:治療產後病,要照顧體質，不能拘守於產後皆虛,要從虛體中注意實證，祛邪而不傷正，如裡實證亦可用大承氣湯,感受風邪,雖日久仍用桂枝湯;又如虛熱煩嘔,用竹皮大丸等法,皆是如此。也要從實證中注意虛體,祛邪兼以扶正法。如外感風熱用竹葉湯,熱利用白頭翁加甘草阿膠湯等法。)

二十二、婦人雜病

本篇討論婦人雜病。婦人雜病是泛指胎產以外的疾患。雖曰婦科雜病，但

雜病可由胎產所導致或加重;而雜病不癒,也可影響胎產,因此,對於婦人病的三篇應前後互參結合起來研讀。本篇內容約有熱入血室證、腹痛和月經病、崩漏病,以及情志疾患與陰道病等。

(一)病因病機，本篇將婦人雜病之病機歸納為“虛”、“積冷”和“結氣”。所謂“虛”,是氣血虛弱(指婦人體質衰弱,抗病力薄弱)；“積冷”是指寒邪凝結不散;“結氣”則是氣機鬱結不開(多由情志刺激所導致的氣分鬱結)。三者皆能引起月經病當診斷治療這些疾病時,要分清寒熱虛實，治病求本。

(二)“熱入血室”證在《傷寒論》中已有詳述。所謂熱入血室,是指月經適來或適斷之時感受外邪,邪熱乘虛陷入血室,或由於熱盛迫血月經本不當期而妄行。其證治如下:

1.婦人中風，七、八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。這是說傷風感冒期中,適逢月經停止(或不當止而止),造成續發寒熱往來,此時血雖結而病情不重,可用小柴胡湯治療。
2.婦人傷寒發熱，經水適來，盡日明了，暮則讝語，如見鬼狀者，此為熱入血室。治之無犯胃氣及上二焦(不可汗，不可汗，恐傷其上中二焦)，必自愈。這是說傷風感冒期中,適逢月經來潮，發熱很重,且有譫語症狀,是邪熱干擾血分所致。(按:雖說必自癒，可用小柴胡加加赤芍、丹皮,桃仁等清熱涼血)。

3. 婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七、八日，熱除脈遲，身涼和，胸脇滿如結胸狀，讝語者，此為熱入血室也，當剌期門，隨其實而取之。

這是說傷風感冒期中,月經來潮, 感冒已七八日反而熱退身涼,脈遲,並見胸脇脹滿和譫語症狀,可知邪熱已陷入血室,其血已結, 主張刺“期門”穴。
4.陽明病，下血讝語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈。這是說陽明熱盛,迫血妄行,月經不當期而至,證見譫語和頭汗出，這裡主張刺“期門”穴,瀉肝與血室之熱。

(三)本篇提到水與血俱結在血室之證。其證狀是:婦人少腹滿如敦狀(少腹滿而隆起)，小便微難而不渴，生後者，此為水與血俱結在血室也，本證多發生於產後,屬於水血俱結之證。用大黃甘遂湯破血逐水。
(按:蓄水證用五苓散,蓄血症用抵當湯,如果蓄水蓄血症並存就要用大黃甘遂湯。)

(四)本篇提到的經水不利(月經不調)，只有瘀血方面:

1.帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。月經不按時來潮,一月行經兩次，少腹滿痛(當有月經量少,色紫有血塊)這是由瘀血所致,用土瓜根散行血祛瘀。
2.婦人經水不利下，抵當湯主之（亦治男子膀胱滿急，有瘀血者）。月經閉止,,少腹脹滿刺痛,是瘀血內阻，為經閉重證,可以用抵當湯峻逐瘀血。

(五)本篇提到崩漏證,有因瘀血所導致,有因冲任虛寒所引起。

1.婦女年在五十所(左右),冲任已虛,月經該停止,現又下血數十日不止，暮即發熱，少腹裡急，腹滿,手掌煩熱,唇口乾燥等症。從少腹裏急，腹滿的症狀來看,可知在漏血之前,曾經半產，瘀血在少腹不去,因瘀血損傷子臟而引起漏血,導致血液的耗損。由於陰虛而致日暮發熱,手掌煩熱;瘀血影響津液不布,故唇口乾燥。用溫經湯養血溫經消瘀。(按:本證為虛多實少之候,血寒久積,非溫不化,故用溫經湯溫經行瘀，凡是沖任虛寒引起的痛經、閉經等均可用溫經湯治療，臨床從溫經湯方後注:亦主婦人少腹寒久不受孕，本人以此方加減治療不孕症逾百例以上。)

2.關於崩漏還提到:婦人陷經漏下黑不解，膠薑湯主之。所謂陷經就是經血下陷就是崩漏，下血之勢頗劇,所下之血，質稀色黑,是冲任虛寒不能攝血所致，用膠薑湯調補沖認養血止血，但本篇失載。(按:可用膠艾湯加乾薑,或用四逆湯加阿膠有效。)

3.另外還有一條談崩漏:寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，寒虛相搏，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革。婦人則半產，漏下，施覆花湯主之。這是瘀滯所成，實際上也是血寒積結，用施覆花湯助氣血之生化，行氣血之瘀滯。而後崩漏能止。
(六)腹痛:係婦女常見病,其病機多與肝脾有關。妊娠、產後和雜病皆可有腹痛，但各有特點,本篇論述三種情況的腹痛，即氣滯血瘀、血鬱濕滯和中氣虛寒等:
1.如婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛(腹痛形如針刺),這裡敘述多種風寒邪氣侵入腹中，風邪與血氣相搏瘀而腹痛，可用紅藍花酒行氣活血止痛。
2. 腹中諸疾痛，是因脾虛不化，溼盛氣阻，肝血不濡，而引致之腹痛，常可兼有小便不利,腹微脹滿,並有下肢或頭面微腫,可用當歸芍藥散調理肝脾，益氣養血化濕。
3.如腹中(綿綿作)痛,喜溫喜按,心悸虛煩，是由氣血不足，中焦虛寒,失於煦濡所致,可用小建中湯溫補脾胃,建中養血。

(七)情志病變方面,本篇提到“臟躁”證和“梅核氣”證。

1.“臟躁”之“臟”,一般指心肝，實則與五臟皆有關。“躁”是症狀的描述。其證:婦人臟躁，喜悲傷欲哭；象如神靈所作，數欠伸，其病心肝兩傷則血不濡潤，往往悲傷欲哭, 情志抑鬱多幻覺, 煩悶急躁,易精神過敏或遲飩,其狀難以形容,頻作欠伸神疲乏力,則是窮必及腎之象。主以甘麥大棗湯甘藥養心緩肝。
2.咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。是說病人自覺咽中梗塞如有異物感,吞不下吐不出,常伴有精神憂鬱,胸悶太息等症,此即後世醫家所稱的梅核氣證。其病機是由情志抑鬱,痰氣凝滯所致,用半夏厚朴湯行氣化痰,散結降逆。

(八)轉胞主證是:小便不通,並伴有煩熱不得臥等症。其病機是因為胞(指膀胱)系了戾(不順暢)，故致此病。這是膀胱氣化不行所致，可用腎氣丸治療，補腎氣助膀胱氣化，小便自然通利。

(九)前陰疾患:本篇最後提到幾個婦女前陰疾患，如陰吹、白帶、陰瘡等證。
1.陰吹:所論陰吹就是前陰排氣，這是由於胃氣下泄，穀氣實，即大便燥結不通,壓迫陰道所致,用豬膏髮煎潤腸通便,大便通則陰吹自止。

本篇最後還論述到前陰諸疾,
2.白帶:婦女白帶病因很多,這裡扼要地論述濕熱和寒濕兩種白帶病:
(1)婦人經水閉不利，藏堅癖不止，中有乾血，下白物，礬石丸主之，是說先有經閉或經行不暢,子宮有堅硬血塊，瘀血在裡，然後產生白帶,是由瘀血釀濕所致,可用礬石丸外治，清熱燥濕。
(2)婦人陰寒，溫陰中坐藥，蛇床子散主之。本條論述寒溼帶下的論治。此證除帶下之外,自覺陰中寒冷，待下清稀淋漓，或有陰癢、腰痠，此屬寒濕白帶,可用蛇床子散外治,苦溫燥濕。
(按:此二方皆有殺蟲解毒作用,故皆用作外治法。如再配合內服藥,內外病治效果當更好。)

3. 陰瘡:少陰脈滑而數者(表示下焦濕熱)，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之。此條描述婦女陰道或外陰部發生侵蝕性潰瘍,此多由濕毒引起,可用狼牙湯(狼牙即仙鶴草的根芽，能清熱殺蟲)外洗除濕殺蟲。(原講於加州中醫大學，2010年七月修訂)